Non-union du processus anconé chez un berger allemand

Une chienne berger allemand âgée de 9 mois présentant une boiterie d’un antérieur ne rétrocédant plus aux anti-inflammatoires est suspectée de présenter une non-union du processus anconé (NUPA). Cette affection est objectivée, traitée chirurgicalement, puis discutée dans le cadre général de la dysplasie du coude.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chienne berger allemand âgée de 9 mois est présentée en consultation pour une boiterie de l’antérieur droit évoluant depuis plus d’un mois. L’animal est très actif et son propriétaire lui fait faire beaucoup d’exercice. Un premier traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (carprofène, 4 mg/kg, pendant 10 jours) a été prescrit. La persistance de la boiterie a conduit les propriétaires à consulter à nouveau un mois après.

2. Examen clinique

L’animal est en très bon état général et n’a jamais présenté d’affection notable (^{photo 1}).

À l’examen orthopédique, à l’arrêt, l’animal présente une suppression intermittente d’appui de l’antérieur droit, avec transfert du poids sur l’antérieur gauche. Lors de la marche en laisse, la boiterie est identique et aggravée à l’effort. Le coude droit est déformé et de taille augmentée par rapport au coude gauche. Enfin, la mobilisation segmentaire met en évidence une douleur à l’hyperextension du coude droit, ainsi qu’une diminution nette de son amplitude de mouvement. Les mêmes constatations sont faites pour le coude gauche, avec cependant une intensité moindre.

Les propriétaires, réticents à tout traitement chirurgical, ont laissé évoluer la boiterie durant 2 mois. Elle s’est logiquement aggravée jusqu’à ce que l’animal présente une fonte musculaire et une suppression totale d’appui sur l’antérieur droit.

3. Hypothèses diagnostiques

La dysplasie du coude est l’hypothèse principale, avec chacune de ses composantes : incongruence articulaire associée ou non à une fragmentation du processus coronoïde médial (FPCM) ou à une non-union du processus anconé, NUPA seule et ostéochondrite disséquante (OCD) du condyle médial de l’humérus. L’âge et la race de l’animal augmentent la probabilité de l’incongruence.

Le diagnostic différentiel comprend des fractures parcellaires ou par avulsion des os du coude en général, une panostéite, une arthrite septique ou auto-immune.

4. Examens complémentaires

Des clichés radiographiques des deux coudes et des épaules sous anesthésie générale sont réalisés à la deuxième consultation. Le cliché du coude gauche ne révèle qu’une sclérose minime de l’os subchondral (^{photo 2}). Le coude droit présente une ligne radio-transparente à la base du processus anconé, ainsi que des signes d’arthrose. De plus, un décalage de la tête du radius est mis en évidence : proximal par rapport à la zone du processus coronoïde médial, ce qui signe une incongruence articulaire (^{photo 3}). Les deux épaules n’ont pas de lésions visibles.

En l’absence de signes cliniques francs à gauche, aucun traitement n’est envisagé dans un premier temps de ce côté. En revanche, la non-union du processus anconé diagnostiquée à droite conduit à proposer un traitement chirurgical qui a été accepté.

5. Traitement

Anesthésie et préparation

L’animal reçoit une prémédication à base de morphine à la dose de 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée, puis, une demi-heure plus tard, de la médétomidine (Medetor®) à quart de dose, soit 6 µg/kg, par voie intraveineuse. Ensuite, l’induction est réalisée à l’aide de propofol, préparé à la dose de 4 mg/kg, administré à la demande. Un relais gazeux avec de l’isoflurane à 1,5 % permet une anesthésie stable et de longue durée. L’animal est placé en décubitus latéral droit, puis préparé classiquement avec de la povidone iodée.

Intervention chirurgicale

Dans un premier temps, une arthroscopie est réalisée. Une aiguille de 18 G est introduite dans l’articulation, proximalement, entre le condyle huméral médial et la partie la plus craniale de l’olécrane. Un trocart de 3,2 mm de diamètre est ensuite inséré 0,5 cm caudalement et 1 cm distalement à l’épicondyle médial de l’humérus. Un drainage du liquide synovial, puis un rinçage sous pression de la capsule articulaire à l’aide d’une solution de lactate de Ringer comprimée à environ 70 mmHg sont effectués. Le matériel utilisé est une optique Karl Storz de 2,4 mm de diamètre à vision foroblique de 30°. L’intégrité du processus coronoïde médial est vérifiée. Le condyle huméral médial ne présente pas de lésion. Cependant, des signes importants d’inflammation de l’articulation et d’arthrose sont constatés. Après retrait du trocart et de l’aiguille, une suture par point simple est réalisée à l’aide d’un fil non résorbable de décimale 3 (Ethilon®).

Dans un second temps, l’exérèse du fragment de processus anconé est pratiquée par voie d’abord latéral. L’animal est retourné, préparé de nouveau, et l’articulation du coude est abordée par la face latérale caudale droite. Après ouverture plan par plan, jusqu’à la capsule articulaire, le fragment est retiré à l’aide d’une pince davier.

La fermeture de la capsule articulaire est réalisée à l’aide de fil résorbable de décimale 2 (PDS®). Enfin, la plaie est refermée plan par plan avec un fil résorbable décimale 2 (Vicryl®) et un fil non résorbable décimale 3.

6. Traitement postopératoire

Une antibioprophylaxie est réalisée par la céfalexine (Rilexine®) à la dose de 30 mg/kg. La douleur est gérée à l’aide de carprofène (Carprodyl®), à la dose de 4 mg/kg/j, durant un mois. Un complément alimentaire à base de chondroïtine sulfate (Fortiflex® 525, un comprimé par jour) a également été prescrit pour un mois. Enfin, un repos strict de 2 mois au minimum a été imposé.

7. Évaluation de la récupération fonctionnelle du membre

Le premier contrôle, réalisé 15 jours après l’intervention chirurgicale, montre une bonne récupération fonctionnelle du coude opéré, avec un retour de l’appui et une régression quasi complète de la boiterie. Aucune instabilité majeure n’est constatée. Cependant, des douleurs lors de la manipulation du coude sont notées. Le contrôle à un mois est similaire.

DISCUSSION

1. Anatomie spécifique du processus anconé

Le processus anconé est la partie la plus craniale et la plus proximale de l’ulna. Il s’articule avec la fosse olécranienne humérale et forme une partie de l’incisure trochléaire. Il participe à la stabilité de l’avant-bras lors de l’extension du coude. De plus, il est stabilisateur du coude à la pronation et à la supination. Chez les chiens de grande race (berger allemand, lévrier, saint-bernard, matin napolitain, dogue de Bordeaux, basset hound, cane corso, etc.), il se développe à partir d’un centre d’ossification spécifique. Sa non-union est donc physiologique dans un premier temps. L’union osseuse doit se réaliser à 15 semaines dans la plupart des races précitées (jusqu’à 20 semaines pour le berger allemand). Si la fusion ne se produit pas alors, le processus anconé “libre” devient un élément mobile provoquant une inflammation chronique, une douleur mécanique par frottement lors de l’extension du coude, puis une dégénérescence arthrosique.

2. Épidémiologie

La physiologie spécifique de cette zone rend la NUPA quasi exclusive des chiens de races de grande taille, à croissance rapide. Les bergers allemands semblent être majoritairement atteints [³, ⁴, ²²]. Même si certains auteurs rapportent une répartition égale entre les sexes, nombreux sont ceux qui décrivent une prédisposition chez les mâles [¹⁰].

Les premiers signes cliniques apparaissent entre 4 et 12 mois. Cependant, d’autres symptômes associés à de l’arthrose secondaire peuvent survenir plus tard. Les deux coudes sont souvent atteints simultanément. La plupart des auteurs rapportent un taux avoisinant les 50 % [¹⁰].

3. Étiopathogénie

De nombreux auteurs rapportent que l’incongruence articulaire en elle-même pourrait être une cause de NUPA [⁸]. C’est le cas, en particulier, de l’incongruence radio-ulnaire lorsqu’elle entraîne une surélévation de la tête du radius par rapport au processus coronoïde médial. Cette tête vient alors appuyer sur le condyle huméral. En conséquence, les contraintes sur le processus anconé augmentent et empêchent son union correcte [¹⁵]. La NUPA est aussi considérée comme une forme d’ostéochondrose avec une altération du processus d’ossification enchondrale au niveau du cartilage de croissance secondaire du processus anconé. Elle peut donc survenir en l’absence d’incongruence articulaire.

4. Diagnostic de NUPA dans le syndrome “dysplasie du coude”

Clinique

Classiquement, les animaux atteints présentent une boiterie typiquement intermittente au début, puis permanente, avec transfert du poids sur le membre controlatéral, amplifiée par l’effort et après un repos. Une amyotrophie plus ou moins marquée, et parfois un gonflement du coude concerné, une diminution de l’amplitude du mouvement, une douleur et des craquements du coude peuvent y être associés. L’apparition de ces symptômes chez des chiens de grand format à croissance rapide et la résistance aux traitements anti-inflammatoires classiques doivent amener à suspecter une atteinte du type dysplasie du coude.

Diagnostic radiographique

Le diagnostic radiographique de NUPA est assez aisé à établir. Généralement, un cliché radiographique de profil du coude en semi-flexion ou en flexion forcée permet de visualiser une ligne radiotransparente à la base du processus anconé, qui est pathologique au-delà de 20 semaines [²]. Un second cliché en incidence cranio-caudale doit être réalisé pour compléter l’examen de cette articulation [²].

En raison de la fréquence d’une atteinte bilatérale, des radiographies des deux coudes sont requises [⁵, ⁷].

De plus, il convient de rechercher systématiquement les signes d’autres maladies plausibles du coude, telles que l’OCD, la FPCM ou l’incongruence articulaire, et tout particulièrement cette dernière, étant donné son rôle possible dans l’apparition d’une NUPA. Les mécanismes qui conduisent à la FPCM et à la NUPA sont opposés, mais, paradoxalement, les deux atteintes sont parfois concomitantes [¹¹].

D’autres signes non spécifiques peuvent être associés, comme ceux de l’arthrose, qui est potentiellement décelable sur la radiographie après 60 jours d’évolution de l’atteinte articulaire [⁹].

Intérêt de l’arthroscopie

Dans le cas de la NUPA, l’arthroscopie permet une exploration peu invasive du coude afin de compléter, le cas échéant, le diagnostic et de préciser le pronostic, en particulier si le traitement ne requiert pas une arthrotomie [⁹, ¹⁸-²⁰].

Les lésions sont visualisées directement et les structures qui peuvent être concernées (NUPA, mais aussi FPCM, souris articulaire, etc.) sont identifiées. Les tissus mous, tels que la membrane synoviale ou ses villosités, et le cartilage sont aussi visibles. Une évaluation de l’incongruence articulaire est ainsi réalisée, ce qui influe ensuite sur le traitement chirurgical. Le scanner peut aussi être utilisé car il est plus performant dans ce cas, avec, cependant, un coût supérieur et un accès plus difficile [¹, ⁹, ¹⁸-²¹].

L’arthrotomie est une solution alternative fréquente à l’arthroscopie. Cependant, elle ne permet qu’une évaluation limitée des lésions de la membrane synoviale et des villosités qui s’affaissent après ouverture de la capsule articulaire.

Une NUPA ne peut pas être traitée par arthroscopie. En revanche, cette procédure permet une prise en charge dans le même temps des lésions de FPCM et d’OCD [¹, ¹⁹-²¹].

L’arthroscopie, dans ces cas précis, permet de compléter le diagnostic, de mieux apprécier le pronostic et de traiter, tout en limitant le traumatisme chirurgical sur l’articulation et les complications postopératoires.

Enfin, dans tous les cas de dysplasie du coude, un traitement précoce améliore le pronostic [²¹]. Chez un animal dont la radiographie du coude est normale, l’arthroscopie met en évidence des lésions invisibles sur les clichés (l’arthrose devient ainsi discernable dès 30 jours) [⁹, ¹⁸, ²⁰, ²¹]. Le différentiel de temps pour un même diagnostic établi par un examen radiographique résulte en une aggravation des lésions [²].

5. Traitement chirurgical

La technique utilisée dans ce cas est la plus simple et la plus ancienne : il s’agit de l’exérèse seule du fragment désuni de processus anconé. Avec un abord latéral du coude, le fragment libre est facilement accessible. Il pourra être saisi avec une pince et retiré. Si une jonction fibreuse ou fibro-cartilagineuse gêne l’exérèse, elle est alors aisément rompue à l’aide d’un bistouri. Une fois le fragment retiré, la fermeture se réalise classiquement.

Cette méthode simple et rapide permet une amélioration clinique de l’articulation du coude, ainsi qu’une meilleure tolérance à l’effort. Cependant, il est à noter que l’augmentation de l’instabilité du coude, créée par l’exérèse, peut entraîner à terme l’apparition ou l’aggravation de signes d’arthrose chez un certain nombre de chiens, et une boiterie peut persister ou revenir. En effet, l’exérèse seule ne traite pas l’incongruence. Cela ne remet pas en cause le bénéfice de la procédure car l’état clinique des chiens se trouve toujours amélioré [⁷].

Un diagnostic et un traitement précoces sont conseillés, avant l’installation de phénomènes arthrosiques et leur aggravation [¹¹-¹³].

Plus généralement, le choix d’une technique chirurgicale repose sur plusieurs paramètres : tout d’abord, la mise en évidence ou non d’une incongruence en plus de la NUPA ; et, surtout, la possibilité de réaliser la fixation du fragment libre par une vis de compression. En effet, comme dans notre cas, le fragment libre est souvent trop altéré pour tolérer ce procédé.

En l’absence d’incongruence

En l’absence d’incongruence articulaire, la fixation chirurgicale du fragment libre peut être envisagée [⁶]. Son intérêt semble supérieur à celui de l’exérèse, selon le principe que la reconstruction du processus anconé permet de rétablir son rôle fonctionnel et, ainsi, d’améliorer la stabilité du coude. Cependant, la fixation par une vis de traction est un procédé délicat. Il semble que cela permette une meilleure récupération à long terme et un ralentissement de l’installation de l’arthrose [⁶].

En cas d’incongruence articulaire

Dans le cas d’une incongruence articulaire objectivée, deux techniques sont décrites : l’ostéotomie ulnaire proximale et l’ostéotomie ulnaire proximale associée à une vis de compression.

En effet, ici, la NUPA est liée à l’incongruence radio-ulnaire. L’ostéotomie de l’ulna diminue les contraintes exercées par la trochlée humérale sur le processus anconé et permet, à terme, une cicatrisation osseuse sur le site de non-union. Les résultats sur l’apparition et l’évolution de phénomènes arthrosiques seraient donc supérieurs à ceux de l’exérèse, grâce à une meilleure stabilité du coude après cicatrisation du site de non-union [¹⁵-¹⁷]. Une ostectomie proximale de l’ulna seule ou associée à une vis de compression peut également être envisagée. Elle est réalisée afin de ralentir la cicatrisation osseuse de l’ulna par rapport à l’ostéotomie, de permettre ainsi un déplacement proximal de l’ulna et du processus anconé, donc de décharger ce dernier des forces qu’il subit par le condyle huméral.

L’ostectomie ou l’ostéotomie seules ayant à priori peu de chances de permettre 1’union spontanée entre le fragment libre et l’ulna proximale, l’association avec la fixation semble être une bonne solution alternative à la simple exérèse. Elle doit cependant être réalisable techniquement en fonction de la taille et des modifications subies par le fragment libre.

Lorsque ce dernier ne peut être fixé, il pourrait être intéressant de procéder à une ostéotomie ou à une ostectomie conjuguée à une exérèse, mais, à notre connaissance, il n’existe pas de références à ce sujet.

Les données actuelles ne permettent pas de privilégier une des procédures chirurgicales présentées. Des études standardisées sur la récupération à long terme sont nécessaires.

Conclusion

La NUPA est une des composantes de la dysplasie du coude, provoquant des boiteries chez les jeunes chiens de races de grande taille. L’observation d’une ligne radiotransparente à la base du processus anconé sur des radiographies de profil, coude en flexion, de chiens âgés de plus de 20 semaines permet un diagnostic de certitude. L’arthroscopie complète le diagnostic en recherchant des affections concomitantes et affine le pronostic. L’évaluation de l’incongruence articulaire par cette méthode est limitée et de moins bonne qualité, en comparaison à la tomodensitométrie. Sa mise en évidence influe sur le choix du traitement chirurgical, lequel prend en compte la présence éventuelle de cette incongruence, mais aussi la faisabilité d’une fixation du fragment désuni de processus anconé. Des études restent nécessaires afin de préciser les paramètres importants et l’intérêt des différentes techniques décrites.

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