Cholestéatomes otiques : une entité méconnue

L’otite externe chronique ou récidivante chez le chien peut être due à une antibiothérapie de trop courte durée, à une résistance de l’agent pathogène à l’antibiotique employé ou à la présence d’un facteur perpétuant un état inflammatoire et infectieux dans l’oreille externe ou moyenne, comme un néoplasme, un corps étranger, des polypes inflammatoires et des cholestéatomes.

QU’EST-CE QU’UN CHOLESTÉATOME ?

Les cholestéatomes otiques, ou kystes épidermoïdes de l’oreille moyenne, sont composés de débris de kératine entourés d’un épithélium stratifié squameux. Ce prolapsus d’épiderme au sein de la cavité du tympan, ayant pour origine la membrane tympanique, sécrète de la kératine et induit une réaction inflammatoire, avec un développement d’adhérences secondaires [¹].

Les cholestéatomes peuvent être congénitaux ou acquis. Les formes congénitales surviennent lors d’inclusion d’un reste d’épithélium squameux au sein de l’épithélium cilié respiratoire qui tapisse normalement la cavité tympanique. Un kyste se forme alors dans l’oreille moyenne derrière une membrane tympanique intacte. Les formes acquises, probablement plus fréquentes, se développent secondairement à une otite externe chronique. La perforation du tympan permet une migration de l’épithélium squameux du conduit auditif externe directement dans la cavité tympanique pour former un kyste épidermoïde [², ³].

QUELLES EN SONT LES CONSÉQUENCES ?

La réponse inflammatoire provoquée par la présence de ce kyste au sein de la cavité tympanique peut être très variable en intensité. Elle dépend de la production de cytokines et de kératine par l’épithélium squameux et de la présence ou non d’une infection associée. La bulle tympanique abrite une flore résidente qui lui est propre. L’obstruction du tube auditif (trompe d’Eustache) par la masse empêche un drainage correct de la bulle tympanique, pouvant favoriser une dérive de flore et une infection secondaire. Une fois installée, cette dernière est difficile à contrôler en raison de la faible vascularisation du matériel infecté et de la présence éventuelle d’un biofilm bactérien limitant la pénétration des antibiotiques [³].

QUAND SUSPECTER UN CHOLESTÉATOME ?

Un cholestéatome doit être recherché chez tout chien qui présente des signes d’otite interne (syndrome vestibulaire périphérique) ou moyenne (syndrome de Claude-Bernard-Horner), de paralysie faciale, ou une difficulté à l’ouverture de la cavité buccale. Il est également suspecté lors d’otites externes chroniques ou récidivantes (observées pour 100 % des chiens dans le présent essai).

L’examen tomodensitométrique pratiqué pour confirmer une atteinte de l’oreille moyenne peut révéler de façon inconstante une lyse de la paroi de la bulle tympanique ou une expansion de cette dernière. Ces deux critères conduisent parfois le clinicien à suspecter de façon erronée un néoplasme agressif de la bulle tympanique. Néanmoins, les tumeurs malignes de la bulle tympanique sont rares chez le chien et surviennent surtout lors d’extension d’un néoplasme de l’oreille externe (carcinomes à cellules squameuses, adénocarcinomes des glandes cérumineuses). La prise du produit de contraste par les tissus entourant la bulle tympanique peut être également faussement interprétée comme un élément en faveur d’un phénomène néoplasique [⁴].

COMMENT TRAITER LES CHOLESTÉATOMES ?

Trois voies d’abord de la bulle tympanique sont décrites : les approches latérale (ablation complète du conduit auditif externe/trépanation de la paroi latérale de la bulle tympanique), ventrale et par vidéo-otoscopie. Seules les deux premières ont été rapportées à l’heure actuelle dans le traitement des cholestéatomes otiques [¹].

Le choix entre les approches latérale et ventrale est réalisé en fonction du bilan des examens complémentaires destinés à évaluer la perméabilité du conduit auditif externe (examen tomodensitométrique, otoscopie vidéo-assistée ou non) et de l’origine suspectée du cholestéatome (cause congénitale, non associée à une otite externe). Si le conduit auditif reste perméable et que l’otite externe est contrôlable, une approche ventrale est privilégiée. La conservation du conduit pourrait éventuellement jouer un rôle dans l’élimination des débris de l’oreille moyenne après la chirurgie en cas de déchirure du tympan. Si la voie d’abord latérale est indiquée, une attention particulière doit être apportée à l’identification du nerf facial, dont la visualisation est parfois gênée par le processus inflammatoire.

Dans cette étude, la culture aérobie réalisée au sein de la bulle tympanique a révélé la présence d’une infection dans 14 cas sur 16. Ces chiffres doivent donc amener à considérer l’otite moyenne comme une entité classiquement associée aux cholestéatomes [³]. L’isolement de Pseudomonas aeruginosa pour quatre des prélèvements suggère une évolution déjà avancée de l’affection au moment du diagnostic ou l’utilisation préalable d’une antibiothérapie chronique non ciblée.

Conclusion

Les données de cet essai suggèrent que le traitement chirurgical peut être curatif. Pour ce faire, les deux aspects physiopathologiques (inflammation et infection) accompagnant l’évolution des cholestéatomes doivent être contrôlés sous peine d’une récidive inévitable (observée dans près de 50 % des cas dans la présente étude). Une question reste cependant en suspens : quelles sont les causes liées à un échec ? La persistance des signes cliniques ou les récidives sont-elles dues au retrait incomplet du matériel kératinisé au sein de la bulle tympanique ou à une nouvelle migration de l’épithélium squameux du conduit auditif externe ?

Références

• 1. Cox CL, Payne-Johnson CE. Aural cholesteatoma granuloma in a dog. J. Small Anim. Pract. 1995;36:25-28.
• 2. Grewal DS, Hathiram BT, Saraiya SV. Canal wall down tympanomastoidectoy: the “on-disease” approach for retraction pockets and cholesteatoma. J. Laryngol. Otol. 2007;121:832-839.
• 3. Little CJL, Lane JG, Gibbs C et coll. Inflammatory middle ear disease of the dog: the clinical and pathophysiological features of cholesteatoma, a complication of otitis media. Vet. Rec. 1991;128:319-322.
• 4. Little CJL, Pearson GR, Lane JG. Neoplasia involving the middle ear cavity of dogs. Vet. Rec. 1989;124:54-57.