Traumatismes maxillo-faciaux : radio­graphie ou scanner ?

Chez le chat, les traumatismes maxillo-faciaux (TMF) sont le résultat d’un accident de la voie publique, d’un combat entre congénères ou d’une chute de plusieurs étages [²,³,⁸,⁹]. Pendant longtemps, la radiographie a constitué le seul examen complémentaire dans l’approche des TMF, après l’inspection et la palpation de la cavité buccale.

Problématique de la radiographie

Le crâne est une région difficile à évaluer radiographiquement. La structure des os qui le composent est complexe et la superposition de leurs différents reliefs rend l’interprétation des images délicate. Face à ces contraintes, plusieurs vues sont réalisées : ventro-dorsale (VD), dorso-ventrale (DV), latéro-latérale (LL) et projections gauche et droite latérales-obliques (OBL) (^{photo 1} et diaporama complémentaire sur www.WK-Vet.fr) [⁵]. Une vue tangentielle du sinus frontal ou une vue sagittale oblique offrent une meilleure visualisation de l’articulation temporo-mandibulaire.

Les limites de l’examen radiographique tiennent à son manque de précision sur les tissus mous, aux difficultés d’interprétation (dues au phénomène de superposition) et à la nécessité de réaliser des clichés multiples, ce qui augmente les manipulations de l’animal (de nombreux changements de position peuvent être délétères lors de fracture ou de luxation vertébrale associée). De plus, le temps anesthésique requis pour effectuer plusieurs radiographies sous différents angles est plus long que pour un scanner.

Scanner : étude prospective

1. Modélisation de l’essai

Une étude récente évalue la contribution réciproque de la radiographie et du scanner lors de TMF. Quinze chats et 9 chiens sont inclus dans ce travail. Chaque animal fait l’objet, sous anesthésie générale, de radiographies sous 4 projections et d’un examen tomodensitométrique (coupes de 1 à 5 mm d’épaisseur selon la taille de l’individu). Toutes les images recueillies sont évaluées par 3 examinateurs (les auteurs), sans référence préalable aux dossiers médicaux des animaux. Les clichés radiographiques et tomodensitométriques ne sont pas appréciés dans le même temps pour prévenir un biais d’interprétation. L’essai se déroule en deux étapes bien distinctes.

Dans la première partie, les quatre vues radiographiques et les coupes tomodensitométriques sont évaluées individuellement pour identifier 26 points anatomiques prédéfinis et cliniquement pertinents du crâne. Un système de scores est établi pour chacune des images radiographiques et tomodensitométriques : 0 = identification d’une lésion anatomique impossible ; 1 = identification difficile ; 2 = identification facile ; 3 = identification très facile.

Dans la seconde partie de l’étude, les quatre vues radiographiques et les images du scanner sont évaluées pour leur capacité à identifier les TMF, à partir d’une liste de 27 fractures traumatiques potentielles et prédéterminées pour chacun des points anatomiques de la première partie. Un système de scores semi-quantitatif est établi : 0 = lésion non visible ou absente ; 1 = lésion présente. Les résultats rapportent l’incidence de chaque lésion.

2. Résultats

• Première partie. Seulement 17 des 26 points anatomiques prédéfinis présentent un bon score d’identification radiographique et 6 sont très difficiles, voire impossibles à évaluer. L’arc zygomatique, la symphyse mandibulaire et le processus coronoïde de la mandibule sont facilement identifiés sur la vue DV. Le corps mandibulaire, l’os frontal et l’os temporal maxillaire le sont mieux par les vues OBL. Sur la vue LL, sont aisément distinguables les os incisif et frontal, le rameau horizontal de la mandibule, la lame horizontale de l’os palatin, l’os nasal, le processus condylaire, la tête et la fosse mandibulaires, et l’os ethmoïde. Cependant, la détermination du côté affecté est impossible en raison de la superposition des os. Pour toutes les radiographies, la ligne médiane maxillaire, la lame horizontale de l’os palatin, la suture naso-maxillaire, le vomer, et les os sphénoïde et ptérygoïde sont très difficilement discernables. Au scanner, toutes les structures sont observées et 92 % (24/26) des points anatomiques sont facilement visualisés. Deux structures anatomiques obtiennent un moins bon score de visualisation par rapport à la radiographie : le corps mandibulaire et l’occlusion dentaire.

• Seconde partie : 22 des 27 lésions (81 %) sont plus facilement identifiées par le scanner que par la radiographie, avec une différence significative pour 8 d’entre elles. Seulement 2 lésions maxillo-faciales (fractures du corps et des rameaux mandibulaires) sont mieux diagnostiquées par radiographie et 3 (disjonction de la symphyse mandibulaire, luxation de l’articulation temporo-mandibulaire et fracture de l’os incisif) sont visualisées de façon équivalente par les deux méthodes. L’examen tomodensitométrique révèle deux fois plus de fractures maxillo-faciales chez le chat, comparé à la radiographie conventionnelle. La moyenne du nombre de fractures maxillo-faciales identifiées par animal est respectivement de 3,8 et de 7,7 avec la radiographie et le scanner.

Bilan lésionnel du crâne et de la face

L’étude précédemment citée démontre que le rameau horizontal de la mandibule et l’occlusion dentaire sont mieux identifiés par l’examen radiographique. Cependant, ces deux derniers paramètres peuvent être aisément évalués sous anesthésie générale par un examen attentif de l’occlusion dentaire maxillo-mandibulaire et par palpation digitée des rameaux horizontaux, remettant partiellement en question l’intérêt de la radiographie [⁴,⁶,⁷]. Les résultats présentés doivent donc encourager à une utilisation plus systématique de l’examen tomodensitométrique chez les chats et les chiens parachutistes ou victimes d’un accident de la voie publique.

Le scanner apporte des vues en coupes qui suppriment la superposition des tissus (^{photo 2} et diaporama complémentaire sur www.WK-Vet.fr). L’air et l’os sont aisément distinguables, ce qui en fait un examen complémentaire de choix pour l’évaluation de la sphère maxillo-faciale. De plus, les programmes de traitement des images natives permettent des reconstructions sagittales, coronales et en trois dimensions. Il est couramment admis que le scanner offre une exactitude anatomique quantitative et qualitative des fractures maxillo-faciales, du déplacement des os et des tissus impliqués dans le traumatisme [⁴].

Parallèlement à l’atteinte des structures osseuses, l’examen tomodensitométrique permet également l’évaluation du parenchyme cérébral afin d’objectiver ou d’infirmer la présence de contusions ou d’hémorragies cérébrales. Le scanner conduit à une évaluation plus complète des lésions de la sphère maxillo-faciale, permettant de planifier au mieux un éventuel acte opératoire et de préciser le pronostic. L’observation de fractures maxillo-faciales multiples à l’examen tomodensitométrique (obstruant de surcroît le tube nasopharyngien ou les cavités nasales) doit faire suspecter une reprise d’alimentation tardive et encourager à la mise en place d’une nutrition entérale assistée (sonde d’œsophagostomie).

L’examen tomodensitométrique révèle deux fois plus de fractures maxillo-faciales chez le chat, comparé à la radiographie conventionnelle. Il fournit un bilan lésionnel plus complet et plus précis, et permet de planifier au mieux une éventuelle décision opératoire. Cependant, la radiographie peut être très utile pour visualiser le corps et les rameaux horizontaux mandibulaires lorsque l’examen clinique de la cavité buccale n’est pas univoque.

Références

• 1 – Bar-Am Y, Pollard RE, Kass PH et coll. The diagnostic yield of conventional radiographs and computed tomography in dogs and cats with maxillofacial trauma. Vet. Surg. 2008;37:294-299.
• 2 – Egger EL. Skull and mandibular fractures. Dans: Slatter DH (ed.). Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Ed. Saunders, Philadelphia, PA. 1993:1910-1921.
• 3 – Lopes FM, Gioso MA, Ferro DG et coll. Oral fractures in dogs of Brazil, A retrospective study. J. Vet. Dent. 2005;22:86-90.
• 4 – Newman J. Medical imaging of facial and mandibular fractures. Radiol. Technol. 1998;69:417-435.
• 5 – Owens JM, Biery DN. Skull. In : Cann CC (ed.). Radiographic interpretation for the small animal clinician. 2^nd ed. Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, MD.1999:105-110.
• 6 – Salvolini U. Traumatic injuries : imaging of facial injuries. Eur. Radiol. 2002;12:1253-1261.
• 7 – Schuknecht B, Graetz K. Radiologic assessment of maxillofacial, mandibular, and skull base trauma. Eur. Radiol. 2005;15:560-568.
• 8 – Umphlet RC, Johnson AL. Mandibular fractures in the cat. A retrospective study. Vet. Surg. 1988;17:333-337.
• 9 – Umphlet RC, Johnson AL. Mandibular fractures in the dog. A retrospective study of 157 cases. Vet. Surg. 1990;19:272-275.