Traitement chirurgical d’une fracture vertébrale lombaire

Une chienne femelle croisée teckel et âgée de 8 mois est présentée en consultation de chirurgie à l’École nationale vétérinaire d’Alfort (ENVA) pour de multiples fractures du bassin survenues une semaine plus tôt à la suite d’un accident de la voie publique (AVP).

Cas clinique

1. Anamnèse

Un traitement conservateur (analgésie [méloxicam : 0,1 mg/kg/j pendant 7 jours par voie sous-cutanée, puis par voie orale], fluidothérapie et confinement) a été mis en place en première intention par le confrère traitant. À ce stade, la chienne est algique, parétique non ambulatoire et continente. La mobilité et la sensibilité de la queue sont conservées. L’animal n’étant toujours pas ambulatoire et son état neurologique se dégradant (perte de la mobilité de la queue), il est référé pour un second avis une semaine après sa première prise en charge.

2. Examen clinique

• À l’examen clinique, l’animal pèse 4 kg et son état général est bon. Les constantes vitales, cardiovasculaires et respiratoires, sont normales. À la palpation abdominale, la vessie est bien identifiable.

• À l’examen orthopédique, l’animal se maintient en station debout, mais est incapable de se déplacer. Il présente une asymétrie des reliefs osseux du bassin, une douleur à la palpation et une déviation dorso-ventrale “en marche d’escalier” du rachis en région lombaire.

• À l’examen neurologique, la chienne est alerte. Une parésie des membres pelviens (proprioception consciente diminuée, placé tactile absent) est observée. Les mouvements volontaires sont présents mais diminués. Les réflexes médullaires (fémoro-patellaire, tibial cranial, de flexion et périnéal) sont normaux. La seule anomalie mise en évidence est une absence de mobilité et de sensibilité de la queue compatible avec une atteinte des nerfs caudaux.

À ce stade, le statut neurologique de l’animal est compatible avec une atteinte de la queue-de-cheval (avec une lésion des nerfs périphériques). La parésie des membres postérieurs semble être de nature orthopédique plutôt que neurogène.

Une atteinte vertébrale lombaire associée à des fractures du bassin est fortement suspectée.

3. Examens complémentaires

• Des clichés radiographiques du thorax et du rachis de profil sont réalisés sans sédation le jour même de la présentation de la chienne. Une fracture/luxation du corps de la cinquième vertèbre lombaire (L5) est notée (^{photo 1}).

• Un examen tomodensitométrique (TDM) (Scanner Hispeed CT/e Plus, General Electric Medical Systems) du rachis lombaire caudal (L3 à L7) et du bassin sous anesthésie générale est effectué à la suite de la radiographie. Il met en évidence une fracture comminutive du corps de L5, un glissement cranio-ventral et gauche de l’about caudal engendrant une compression médullaire sans fixation intramédullaire du produit de contraste, des fractures de l’extrémité du processus transverse gauche de L6 et de la facette articulaire craniale droite de L6. Les disques intervertébraux sont en place et aucun fragment osseux intracanalaire n’est visible (^{photos 2a}, ^{2b et 3}). L’examen tomodensitométrique du bassin montre de multiples fractures sans composante articulaire : à l’aile de l’ilium gauche, à l’aile gauche du sacrum, aux tables ischiatiques droite et gauche aux rameaux pubiens droit et gauche (^{photo 4}). La filière pelvienne est diminuée de 10 à 20 % à la suite du déplacement médial de l’hémi-bassin gauche.

• De plus, les bilans hématologique et biochimique ne révèlent aucune anomalie.

4. Traitement

Une stabilisation de la fracture vertébrale est décidée à l’issue de ces examens. Celle des fractures du bassin n’est pas prioritaire.

L’animal est immobilisé sur un support rigide (planche de bois), maintenu anesthésié et transféré au bloc opératoire afin de ne pas compromettre la stabilité provisoire de la fracture.

La fracture vertébrale est réduite par un abord dorsal du rachis, puis fixée par la mise en place :

– de deux broches transarticulaires en regard des facettes articulaires L5-L6 ;

– de vis bicorticales de 2,7 mm de diamètre placées dans les corps vertébraux de L4, L5 et L6 (^{photo 5}).

Le diamètre, la longueur, l’inclinaison et les points d’insertion des implants sont définis au préalable d’après les coupes tomodensitométriques transversales (^{photo 6}). Deux cylindres de ciment de polyméthylméthacrylate (PMMA) sont ensuite modelés et positionnés dorso-latéralement à la lame de l’arc des vertèbres L4, L5 et L6 afin de recouvrir les têtes de vis, en prenant soin d’éviter le contact du ciment avec les émergences radiculaires (^{photo 7}). Le site est abondamment irrigué (Versol®) pendant la polymérisation du ciment pour limiter les effets délétères de l’échauffement liés à celle-ci. La fermeture du site opératoire est effectuée de manière conventionnelle.

5. Soins postopératoires

Un traitement analgésique avec du méloxicam à la dose de 0,1 mg/kg/j per os et du tramadol à la dose de 2 mg/kg/j per os, ainsi qu’un repos strict sont prescrits en phase postopératoire.

Les fractures du bassin n’ont pas fait l’objet d’un traitement chirurgical.

L’examen neurologique de l’animal est identique en phases postopératoire immédiate et préopératoire. Trois jours après l’intervention, l’animal est discrètement parétique, mais ambulatoire avec des mouvements volontaires d’amplitude normale. À 15 jours, la mobilité et la sensibilité de la queue réapparaissent progressivement. À 120 jours, aucune douleur n’est présente à la mobilisation du bassin et du rachis, et l’examen neurologique est normal. Les radiographies de contrôle montrent une cicatrisation complète de la fracture vertébrale et un montage en place (^{photo 8}). Les fractures du bassin sont également cicatrisées : l’aile de l’ilium conserve un décalage médial (^{photo 9}).

Discussion

1. Radiographie ou tomodensitométrie

Les examens radiographiques de l’ensemble du rachis réalisés en première intention sont essentiels pour la recherche et la localisation des fractures vertébrales car, dans 20 à 26 % des cas, plusieurs lésions coexistent [12, 36, ³⁸]. Néanmoins, la radiographie présente certaines limites :

– une faible corrélation existe entre les données neurologiques et radiographiques [11] ;

– son apport pronostique chez le chien en cas de nociception est limité [⁶] ;

– 41 % des fractures vertébrales non visualisées à l’examen radiographique concernent au moins deux compartiments vertébraux et sont donc instables [16] ;

– sa sensibilité dans la détection d’un fragment osseux intracanalaire n’est que de 57,5 % [16].

La sensibilité d’un examen TDM dans la détection des fractures vertébrales est inconnue en médecine vétérinaire ; elle est de 97 à 100 % chez l’homme [3, 15]. Cette investigation permet d’apprécier le rétrécissement endocanalaire, de caractériser les déplacements et d’identifier les compartiments vertébraux atteints afin d’établir un bilan lésionnel précis. De plus, le scanner est une aide à la mise en place des implants. Dans la bibliographie, les auteurs conseillent un large intervalle sur l’angle d’implantation des vis/broches. Cet angle, formé par l’axe vertical du processus épineux de la vertèbre d’intérêt et l’implant, varie de 30 à 60°. Le point d’insertion de l’implant se situe à la jonction entre le processus transverse et le pédicule de l’arc de la vertèbre [¹, ², 40, 42, ⁴⁵]. Le scanner permet d’estimer de façon plus précise l’angle d’implantation (environ 40° dans le cas présenté), la largeur et la longueur des vis utilisées [41].

2. Traitement chirurgical systématique

Chez le chien, une méta-analyse des fractures vertébrales lombaires met en évidence un bénéfice (absence de trouble neurologique, reprise de la motricité ou amélioration des signes nerveux par rapport à l’état initial) comparable des traitements conservateur et chirurgical, avec, respectivement, un taux de réussite de 69 % (49/71) et de 76 % (68/89) [¹, ², ⁴-⁶, 9, 10, 13, 17-19, 21-26, ²⁸, 33-35, ³⁸, 39, 43-⁴⁵]. Néanmoins, le fait que le traitement conservateur soit souvent proposé aux animaux présentant peu de troubles nerveux constitue un biais majeur de ces études.

Chez le chien, comme chez l’homme, le choix d’une prise en charge chirurgicale d’une fracture vertébrale repose sur des critères aussi bien anatomiques (donnés par l’imagerie) que cliniques. Une intervention chirurgicale est ainsi indiquée en présence d’au moins l’un des éléments suivants :

– un déplacement vertébral (ou un fragment osseux) produisant un rétrécissement endocanalaire (aucune donnée objective n’est disponible chez le chien) ;

– une compression médullaire ;

– une instabilité vertébrale, selon le nombre de compartiments vertébraux atteints (encadré et ^figure). Objectiver une instabilité vertébrale peut être difficile. Réaliser des radiographies sous anesthésie générale en contrainte (légère extension ou flexion) est un outil diagnostique envisageable, mais néanmoins très risqué et controversé ;

– une atteinte neurologique sévère (parésie non ambulatoire) ou une dégradation de l’état neurologique, même en l’absence de lésion visible sur des clichés radiographiques sans préparation [20, 29, ³⁴, 35]. Le diagnostic de contusion médullaire est alors posé sur la base d’une myélographie ou d’un myéloscan.

Dans le cas présenté, plusieurs de ces indications ont été réunies. De plus, la présence d’une nociception (le seul critère objectivement utilisé pour établir un pronostic de fracture vertébrale chez le chien) et l’absence d’incontinence ont permis d’envisager une récupération fonctionnelle ultérieure [¹, ², ²³, 29].

3. Techniques chirurgicales

L’objectif du traitement chirurgical est de réduire la fracture, de stabiliser durablement la vertèbre, de décomprimer la moelle si besoin et de permettre une récupération plus rapide [²⁸]. Plusieurs méthodes de fixation sont disponibles lors de fracture vertébrale lombaire (^tableau).

Certaines techniques de stabilisation du compartiment dorsal (plaques spinales dorsales, agrafes spinales ou procédés dérivés) sans ciment existent. Cependant, elles confèrent une stabilité toute relative en raison de la fragilité des structures (processus épineux, facettes articulaires) sur lesquelles s’appuient les montages. Elles sont donc en général associées à une stabilisation du compartiment ventral, possible grâce à de nombreuses méthodes. Les principales limites de ces techniques sont liées à l’anatomie de la région d’intérêt et aux types de fractures. Par exemple, caudalement à L4, une plaque dorso-latérale sur les corps vertébraux ne peut être envisagée, car elle nécessiterait une radiculectomie des émergences radiculaires participant à la formation des nerfs fémoral et sciatique [32, 37].

L’association de vis (corticales, spongieuses, canulées, verrouillées et mono- ou bicorticales) et de ciment de PMMA (utilisée dans le cas présent) pour le traitement d’une fracture vertébrale lombaire n’a été rapportée que dans deux cas cliniques [²³]. Les vis garantissent moins de migration et un meilleur ancrage du PMMA, mais semblent plus sensibles à la déformation et à la rupture au niveau de l’interface avec l’os, et sont moins résistantes à la flexion que les broches [¹, ², ¹⁴]. Dans le cas présenté, deux cylindres de PMMA, non reliés, ont été mis en place de part et d’autre du rachis. À notre connaissance, aucune étude biomécanique n’est disponible, qui recherche la moindre rigidité ou solidité de ce montage, comparativement aux procédés habituellement utilisés, et dans lesquels les implants de part et d’autre du rachis sont pris en masse dans un seul et même bloc de PMMA dorsal aux processus épineux [⁴, ²³, 26, 27, ⁴⁵]. Le montage réalisé ici n’affecte pas la stabilité du compartiment dorsal tout en préservant les ligaments interépineux et permet de suturer sans tensions excessives sur la plaie en raison du moindre encombrement du montage.

Enfin, le nombre et l’orientation des implants sont des points discutables. En effet, pour des implants situés dans les vertèbres adjacentes (2 dans chaque vertèbre) à la vertèbre fracturée, le montage est plus solide, in vitro, lorsqu’ils sont orientés ventralement vers le site de fracture [¹⁴]. Certains auteurs conseillent une insertion perpendiculaire des implants par rapport à l’axe longitudinal du rachis pour augmenter leur nombre dans chaque segment adjacent (3 au lieu de 2), donc la solidité du montage [¹⁴, 30, 40]. Dans le cas présenté, le nombre de vis a été augmenté (6 au lieu de 4), mais les vis supplémentaires ont été implantées sur le fragment crâanial de L5 (vertèbre fracturée), et non sur les vertèbres L4 et L6 adjacentes à la fracture.

Le traitement conservateur mis en place ici pour les fractures du bassin a permis une récupération complète, comme c’est le cas chez 75 % des animaux selon Denny (contre 78 % pour le traitement chirurgical) [8].

La fracture iliaque n’a pas été opérée après la stabilisation vertébrale pour plusieurs raisons :

– le coût des examens complémentaires préopératoires et de la stabilisation vertébrale étant conséquent, les propriétaires ont souhaité éviter des frais supplémentaires ;

– la faible réduction de la filière pelvienne ;

– l’absence de lésion neurologique associée à la fracture iliaque (pas de lésion de type motoneurone périphérique sciatique) ;

– l’état clinique de la chienne s’est rapidement amélioré après l’intervention chirurgicale (ambulatoire à 72 heures).

La prise en charge thérapeutique d’une fracture vertébrale, qu’elle soit chirurgicale ou conservatrice, doit tenir compte de paramètres cliniques et/ou radiographiques bien précis. La présence d’une instabilité vertébrale (atteinte d’au moins deux compartiments vertébraux), d’un déplacement vertébral engendrant une compression médullaire, ou la mise en évidence d’une atteinte neurologique sévère (synonyme d’une lésion médullaire grave) constituent les trois critères de sélection d’un traitement chirurgicale.

Références

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• 45– Wong WT, Emms SG. Use of pins and methylmethacrylate in stabilisation of spinal fractures and luxations. J. Small Anim. Pract. 1992;33(9):415-422.