Techniques d’imagerie en coupe de l’orbite du chien

Les techniques de radiographie conventionnelle de l’orbite, et du crâne en général, se montrent souvent décevantes quant à la quantité de renseignements qu’elles fournissent. Le degré de superposition osseuse et le faible contraste obtenu sur les tissus mous ne permettent de détecter que des changements majeurs [¹⁰].

L’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’examen tomodensitométrique (scanner) sont des méthodes d’imagerie non invasives qui offrent une meilleure visualisation des structures orbitaires [⁶]. L’échographie reste l’examen de choix en première intention. Dans certains cas, le recours au scanner ou à l’IRM est nécessaire.

En médecine vétérinaire, le choix s’effectue souvent selon la disponibilité de l’une ou de l’autre de ces techniques.

Examen échographique

1. Indications

L’examen échographique en deux dimensions est une technique de choix en ophtalmologie aussi bien humaine que vétérinaire. Les indications sont variées : opacification des milieux transparents de l’œil (œdème cornéen, hypopion, hyphéma, cataracte), énophtalmie, position et rétropulsion anormales du globe oculaire et douleur à l’ouverture de la bouche [¹³].

Grâce à cet examen, il est possible de différencier une endophtalmie d’une réduction de taille du globe (phtisis bulbi) ou une exophtalmie d’une augmentation de taille du globe (hydrophtalmie) [⁹]. Il permet également d’explorer quelques causes de perte de vision (cataracte, décollement de rétine, etc.) et appartient au protocole d’examens avant une intervention chirurgicale de cataracte, notamment pour vérifier l’adhérence entre la neurorétine et l’épithélium pigmentaire.

Il s’agit aussi d’une technique possible d’exploration de l’espace rétrobulbaire car le cône rétrobulbaire n’est pas ossifié.

Modes

Deux modes sont décrits en ophtalmologie : le A (amplitude) et le B (brillance). Même si ces deux méthodes autorisent une biométrie oculaire (mesure des dimensions de l’œil), le mode A est considéré comme le plus précis [⁸]. Il permet de mesurer la distance axiale (antéro-postérieure) du globe, la profondeur de la chambre antérieure, du cristallin et de la chambre vitréenne. L’évaluation des mélanomes uvéaux du chien a été décrite grâce à ce mode [²]. De plus, chaque structure oculaire est représentée sur le moniteur comme un pic d’amplitude et de largeur variable en fonction de l’intensité de l’écho qu’elle renvoie vers la sonde. La technique consiste en l’application d’une sonde de 10 à 12 MHz directement sur la cornée après anesthésie locale.

Le mode B est réalisé de préférence sans sédation, ce qui évite la rotation ou la rétraction du globe.

Réalisation pratique

L’examen échographique est aisément disponible et ne nécessite pas, la plupart du temps, d’anesthésie générale.

Les sondes linéaires ou sectorielles à haute résolution (10 à 15 MHz) sont appropriées. Le chien est positionné en décubitus sternal ou latéral, avec l’œil à examiner au-dessus (^{photos 1a et 1b}). La sonde est placée au contact de la cornée après une anesthésie topique.

Cette méthode est préférée à la procédure transpalpébrale qui induit des artefacts qui nuisent à la qualité des images. Du gel acoustique stérile améliore le contact avec la cornée, et des coupes dorsales, sagittales et éventuellement transverses sont obtenues.

2. Interprétation des images

Images normales

L’œil normal du chien correspond à une structure ronde, anéchogène et bien délimitée. Les surfaces perpendiculaires aux ultrasons apparaissent échogènes. La cornée, l’iris, les capsules cristalliniennes et l’ensemble sclère-choroïde-rétine sont observés successivement (^{photo 2}). Grâce à une sonde à haute fréquence, la cornée est représentée par deux feuillets parallèles, curvilignes et hyperéchogènes (l’épithélium et l’endothélium) enveloppant le stroma anéchogène. Les capsules cristalliniennes sont deux discrètes structures curvilignes et hyperéchogènes symétriques par rapport aux corps ciliaires. Dans la prolongation des corps ciliaires, l’iris est visualisé comme une structure échogène allongée, antérieure au cristallin.

Chez les chiens sains, il est difficile de séparer l’iris et la chambre postérieure des corps ciliaires adjacents. Le disque optique apparaît comme un spot hyperéchogène à mi-distance de la paroi postérieure du globe, en position légèrement ventro-médiale. Le nerf optique, quant à lui, est une structure faiblement échogène, situé en arrière du disque optique. La longueur axiale du globe varie entre 19 et 23 mm chez le chien.

Les structures orbitaires visibles sont la graisse orbitaire échogène, les muscles extra-oculaires, qui apparaissent comme des bandes hypoéchogènes, et les marges osseuses de l’os frontal et de l’arcade zygomatique qui réfléchissent le faisceau échographique.

Images anormales

De nombreuses affections oculaires sont visibles à l’examen échographique (encadré 1 complémentaire www.WK-Vet.fr).

Lors de processus rétrobulbaires, l’examen échographique n’est pas très spécifique, et son utilité dépend de l’opérateur et de son expérience. Ainsi, il est parfois difficile de distinguer des processus inflammatoires de processus néoplasiques (^{tableau 1}) [¹²]. Les corps étrangers sont souvent caractérisés par une surface hyperéchogène qui crée un cône d’ombre postérieur plus ou moins intense selon la nature du corps étranger. Les mucocèles de la glande zygomatique apparaissent comme des cavités bien délimitées anéchogènes et présentent un renforcement postérieur du faisceau ultrasonore (^{photo 3}).

La localisation d’une masse n’apporte pas d’informations sur l’origine du processus. Cependant, une masse médiale et ventrale peut être indicatrice de l’extension d’une tumeur nasale [¹²]. En revanche, l’âge et l’état général de l’animal, la présence de fièvre et la durée des symptômes sont autant de critères qui aident au diagnostic.

Les tumeurs orbitaires sont peu fréquentes chez le chien, mais représentent une des causes les plus communes d’affections rétrobulbaires unilatérales. 75 % des masses rétrobulbaires chez le chien sont néoplasiques(^{photo 4}) [¹]. Ces tumeurs orbitaires peuvent être soit primaires et dériver des tissus mous de l’orbite ou du crâne, soit secondaires à l’extension d’une tumeur nasale, de la cavité buccale, des sinus paranasaux, ou d’un phénomène de métastases à distance. Elles sont souvent malignes. À l’exception du lymphome, elles répondent mal à une chimiothérapie et/ou à une radiothérapie.

Une étude récente montre une sensibilité (93,1 %) et une spécificité (86,7 %) dans la détection et la caractérisation d’une masse rétrobulbaire grâce à l’examen échographique. Ces valeurs sont presque identiques à celles du scanner [⁴]. De plus, des cytoponctions à l’aiguille fine, des biopsies et des aspirations des cavités liquidiennes sont possibles avec échoguidage et permettent souvent d’affiner le diagnostic. L’examen ne permet pas d’évaluer l’extension d’une masse rétrobulbaire au-delà des marges osseuses de l’orbite, ni le degré de lyse osseuse aussi pertinemment que des méthodes d’imagerie comme le scanner ou l’IRM (^{photos 5a}, ^{5b et 6a et 6b}). Ainsi, le recours à l’une ou à l’autre de ces techniques est conseillé lors d’une lésion extensive de l’orbite.

Examen tomodensito-métrique : scanner

1. Indications

Les masses extensives situées dans l’orbite sont une indication majeure du scanner. La différenciation entre une lésion tumorale, vasculaire ou inflammatoire en est facilitée.

Cet examen permet aussi d’apprécier l’extension d’une masse rétrobulbaire et l’invasion éventuelle des sinus ou du cerveau. Il est également indiqué lors de traumatisme crânien et se révèle plus sensible que la radiographie pour la détection de fractures ou de corps étrangers.

En médecine humaine, le scanner est très utilisé pour explorer les maladies orbitaires. Il est considéré comme plus sensible que l’IRM pour rechercher des lésions squelettiques, des calcifications ou des hémorragies, et est mis en œuvre lors de traumatisme de l’orbite, de corps étranger ou d’extension d’un processus des sinus paranasaux vers l’orbite [¹⁴].

Un autre intérêt du scanner est la possibilité de réaliser des biopsies guidées sous contrôle tomographique et de délimiter les zones de traitement par radiothérapie.

2. Technique

Le scanner est une technique d’imagerie en coupe fondée sur la mesure de la quantité de rayons X atténués par les tissus (encadré 2).

Actuellement, les scanners hélicoïdaux permettent d’obtenir dans un temps limité des coupes de 1 mm d’épaisseur avec une excellente résolution spatiale. Les coupes peuvent être soit transversales, soit dorsales ou sagittales obliques afin de suivre le nerf optique. Cependant, des images reconstruites dans des plans différents de celui d’acquisition et des images en trois dimensions peuvent être obtenues grâce à des logiciels spécifiques. L’injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé sert à délimiter les masses vascularisées et le type de rehaussement du contraste par la masse. Cela peut orienter sur le type de processus mis en jeu.

3. Interprétation

Image normales

La graisse rétrobulbaire procure un excellent contraste naturel et souligne le globe, le nerf optique, les muscles extra-oculaires, le muscle ptérygoïde médial, la glande zygomatique et l’os compact (^{photo 7}).

Le globe en lui-même se présente comme une structure hypodense, ronde, contenant le cristallin hyperdense et délimitée par la sclérorétine qui apparaît comme un anneau hyperdense. Après une injection de contraste iodé, des structures normales comme la sclérorétine, la glande zygomatique et les sinus veineux sont opacifiés [⁵].

Images anormales

Le déplacement des structures normales par un effet de masse comme le déplacement du globe oculaire est visualisé grâce au scanner. Une indentation du globe oculaire est souvent associée à un phénomène tumoral [¹⁴]. Toutefois, ce signe n’est pas spécifique puisqu’il peut être aussi présent lors d’abcès ou d’un autre phénomène inflammatoire.

Une lyse osseuse, des minéralisations au sein d’une masse et l’extension extra-orbitaire d’une lésion sont des signes fortement corrélés à un phénomène tumoral (^{photo 8}).

Les tumeurs les plus fréquentes sont les adénocarcinomes et le carcinome épidermoïde. Ce type de tumeur est davantage susceptible de provoquer une lyse osseuse.

Les causes de lésions inflammatoires incluent des colonisations fongiques (Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, très rare sous nos latitudes) ou bactériennes secondaires à la pénétration d’un corps étranger (épillet) ou, plus rarement, d’origine hématogène, une myosite, une stomatite ulcérative, un abcès ou une cellulite pyogranulomateuse [¹⁵]. Hormis les processus fongiques, ces maladies ne présentent pas en général d’effet de masse, ni de lyse osseuse associée. Cependant, une distorsion ou une disparition des structures osseuses résultant de leur compression chronique est possible. Selon sa nature, le corps étranger peut être identifié au scanner.

L’injection d’un produit de contraste iodé par voie intraveineuse opacifie les vaisseaux sanguins, donc les structures vascularisées. Cependant, dans une étude récente, aucune différence significative du degré de rehaussement de contraste n’a été révélée entre les processus inflammatoire et néoplasique [⁴]. Lors de lésion cavitaire, un rehaussement de contraste en anneau autour de celle-ci est en général visible, qui souligne la paroi de la cavité. Cela est, par exemple, observé en cas d’abcès et de mucocèle de la glande zygomatique (^{photos 9a}, ^{9b et 9c}).

Imagerie par résonance magnétique

1. Indications

L’IRM est une technique qui procure un excellent contraste pour les tissus mous et permet de reproduire fidèlement les détails anatomiques. Elle est considérée comme supérieure au scanner pour imager le globe, le nerf et le chiasma optiques, mais moins sensible pour l’appréciation des structures osseuses et minéralisations [⁶].

Les autres avantages de l’IRM sont de fournir des images dans différents plans sans déplacer l’animal et de ne pas produire de radiations ionisantes. Actuellement, aucune étude comparant l’intérêt du scanner et de l’IRM n’a été menée sur un nombre suffisant de cas pour avantager l’une ou l’autre de ces techniques. L’IRM permet cependant de détecter des invasions minimes du cerveau ou du sinus caverneux, et est la technique de choix pour évaluer le nerf optique (^{photos 10a et 10b}) [⁷]. Les lésions osseuses peuvent aussi être détectées à l’IRM, mais le scanner reste la méthode de choix.

Certains corps étrangers ne sont pas différenciables des tissus mous à l’IRM, mais la réaction inflammatoire qui les entoure est parfaitement détectée. Lorsqu’un corps étranger métallique est suspecté, l’IRM est fortement déconseillée car les pièces métalliques entraînent la formation d’artefacts et peuvent se déplacer sous l’influence du champ magnétique, et dérégler l’appareil.

2. Technique

L’IRM est une procédure fondée sur la localisation du signal émis par les protons d’hydrogène présents dans les tissus, lorsque ceux-ci retrouvent leur état d’équilibre après une stimulation des tissus par des pulses d’ondes à radiofréquences (appelé “temps de relaxation”) (encadré 3).

3. Interprétation

Images normales

L’œil est un organe idéal pour la résonance car il contient à la fois le tissu le plus hydraté (le corps vitré), donc riche en protons, et le moins hydraté (le cristallin) du corps. L’apparence de ces structures varie en fonction de la séquence choisie, qui favorise la relaxation en T1 ou la relaxation en T2 des protons (^{tableau 2}).

L’IRM est le meilleur moyen non invasif d’explorer le nerf et le chiasma optiques.

Images anormales

L’os cortical est visible à l’IRM comme une structure hypo-intense. Aussi tout remplacement de celui-ci par des tissus peut-il être documenté.

L’interprétation des images est fondée sur la tuméfaction des tissus mous, un déplacement ou une indentation du globe, un changement d’intensité des tissus en fonction des différentes séquences, le type de rehaussement de contraste et un éventuel effet de masse, et l’extension de la lésion. Une étude sur 25 cas de lésion unilatérale de l’orbite a été menée en 2001 [⁶]. Seize tumeurs rétrobulbaires ont été identifiées. Elles étaient moyennement intenses en T1 et d’intensité variable, majoritairement hyperintenses, en T2. Un rehaussement du contraste léger et diffus était caractéristique de ces masses après injection de gadolinium par voie intraveineuse (^{photos 11a}, ^11b, ^11c). L’IRM a mis en évidence, plus précisément que l’examen échographique, les marges des lésions.

Une ostéolyse et une extension de la masse au-delà des marges de l’orbite sont des signes de malignité. De plus, l’IRM permet de différencier le fluide des tissus mous, et notamment une accumulation de fluide dans le sinus frontal d’une invasion du sinus par une masse (le fluide est hyperintense en T2 et hypo-intense en T1).

Les cellulites orbitaires se caractérisent par un changement de signal diffus et hyperintense en T2 des structures rétrobulbaires, mais dont l’architecture est conservée. Le rehaussement de contraste est diffus et marqué, et les muscles adjacents à l’orbite présentent également un rehaussement de contraste. Dans de rares cas, une masse peut également être présente dans les lésions inflammatoires, comme un granulome. Les abcès et les mucocèles sont aisément diagnostiqués grâce à l’IRM car ils sont caractérisés par une intensité de type liquidien et un rehaussement de contraste en anneau soulignant leur paroi (^{photos 12a et 12b}). L’extension d’une lésion du cerveau est aussi facilement détectée grâce à l’IRM (^{photos 13a et 13b}).

L’œil permet une observation directe de beaucoup de processus pathologiques grâce à sa localisation superficielle et à ses milieux transparents. Cependant, certains changements comme un œdème des paupières ou une perte de transparence des milieux empêchent l’observation directe par ophtalmoscopie. De la même manière, les processus rétrobulbaires sont difficiles à examiner directement. Malgré une résolution spatiale réduite et une limitation physique du champ d’exploration par les marges osseuses de l’orbite, l’examen échographique est une méthode de choix en première intention. Cependant, chaque technique, du scanner ou de l’IRM, trouve un avantage sur l’autre. Le premier est une procédure rapide et d’une excellente modalité pour évaluer les structures osseuses, les hémorragies et les minéralisations. La seconde procure une excellente résolution de contraste des tissus mous et fournit des coupes dans différents plans de l’espace. Néanmoins, l’acquisition des images est plus longue pour l’IRM que pour le scanner. Les informations obtenues par l’association de ces deux techniques permettent d’envisager un diagnostic, de planifier le traitement et d’en évaluer l’efficacité.

Références

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• 4 – Boroffka S, Verbruggen A, Grinwis G et coll. Assessment of ultrasonography and computed tomography for the evaluation of unilateral orbital disease in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(5):671-680.
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