Les traitements de l’asthme du chat

Le traitement d’urgence ou d’entretien de l’asthme félin fait appel aux mêmes familles de molécules. La voie injectable est privilégiée en situation d’urgence.

L’aérosolthérapie est intéressante aussi bien en urgence qu’en entretien. Par son administration relativement aisée (les molécules arrivent directement dans les voies respiratoires) et ses moindres effets secondaires, elle représente un traitement de choix lors d’asthme félin.

Traitement d’urgence

1. Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie est une part importante du traitement d’urgence (^{tableau 1}). Elle consiste à enrichir l’air en dioxygène afin d’augmenter sa fixation à l’hémoglobine et, ainsi, de favoriser l’oxygénation des tissus.

Avant d’y déposer l’animal, la cage doit être préparée par un flush de 1 à 5 minutes à 30 à 40 l/min d’O₂ pour obtenir une concentration en oxygène de 40 à 50 % (^{photo 1}). En entretien, le débit moyen utilisé est de 1,5 à 3 l/min d’O₂.

2. Glucocorticoïdes

Mode d’action

Les glucocorticoïdes sont des anti-inflammatoires puissants. Ils limitent la formation de prostaglandines et de leucotriènes, ce qui diminue la migration et la diapédèse des cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, mastocytes, macrophages, lymphocytes). Ils provoquent une augmentation de l’apoptose de ces mêmes cellules, une inhibition de la dégranulation des mastocytes et de la synthèse de certaines cytokines pro-inflammatoires (notamment l’interleukine 5), ainsi qu’une baisse de la production de mucus et une normalisation de l’activité ciliaire [⁶, ¹⁷]. Ils minorent l’œdème de la muqueuse en atténuant la perméabilité vasculaire et la vasodilatation. Ils diminuent aussi le spasme bronchique de façon indirecte, en augmentant le nombre et l’affinité des récepteurs β2, et s’opposent à la libération de médiateurs de l’inflammation bronchique [⁶]. Les β2-agonistes potentialisent également l’action des corticoïdes en favorisant l’expression des récepteurs intranucléaires aux corticoïdes. Ces derniers sont donc administrés après les bronchodilatateurs pour un maximum de diffusion.

Effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires des corticoïdes sont bien connus (résistance à l’insuline avec apparition d’un diabète sucré, syndrome polyuro-polydipsie, sensibilité accrue aux infections urinaires, ulcères gastro-intestinaux, hépatopathie, pancréatite, etc.) [¹⁴]. Cependant, le chat apparaît moins sensible que le chien à ces effets indésirables.

Molécules

La dexaméthasone possède une activité anti-inflammatoire respectivement 30, 5 et 4 fois supérieure à celle de l’hydrocortisone, de la méthylprednisolone et de la prednisolone.

En urgence, le succinate de méthylprednisolone est utilisé car il pénètre dans les cellules endothéliales du poumon en 1 minute. L’effet est rapide et de courte durée. L’injection peut être renouvelée 6 heures plus tard (^{tableau 2}). Le phosphate disodique de dexaméthasone peut également être administré [¹, ¹⁸]. L’effet est moins rapide qu’avec le succinate de méthylprednisolone (délai d’action maximal en 30 minutes), mais se prolonge de 36 à 48 heures. L’injection peut être répétée toutes les 24 à 48 heures.

3. β2-agonistes adrénergiques : salbutamol et terbutaline

Mode d’action

Les β2-agonistes adrénergiques sont les bronchodilatateurs les plus efficaces, à utiliser en première intention. Leurs effets sont rapides et consistent en une bronchodilatation, une inhibition de la recapture de l’acétylcholine, une stabilisation de la membrane des mastocytes, une diminution de la production de leucotriènes et de la perméabilité vasculaire, et une promotion de la clairance mucociliaire [⁴, ⁶, ¹⁶].

Effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires de ces médicaments sont une tachycardie (liée à une activité β1 résiduelle), des tachyarythmies, des tremblements, des troubles nerveux centraux (excitation), des vomissements, une hypertension et une mydriase [⁶].

Les contre-indications à leur emploi sont :

– l’utilisation concomitante des IMAO (inhibiteurs des mono-amines oxydases comme la sélégiline), des amines sympathomimétiques (dopamine, dobutamine, isoprotérénol, adrénaline) ou des antidépresseurs tricycliques (imipramine, amitriptyline, clomipramine, doxépine) car ces molécules aggravent les effets indésirables des β2-agonistes adrénergiques ;

– les affections cardiaques en raison d’un effet minime β1 pouvant provoquer des tachyarythmies ;

– l’hyperthyroïdie, le diabète, l’hypertension, les chats présentant des crises convulsives [⁶].

Les β-bloquants comme le propranolol sont des antagonistes des β2-agonistes. L’action simultanée d’anesthésiques volatils comme l’halothane ou l’isoflurane peut favoriser la survenue d’arythmies cardiaques.

L’inflammation chronique associée à l’asthme conduit à des modifications irréversibles des structures sous-épithéliales responsables d’une réponse réfractaire aux bronchodilatateurs.

Molécule

La terbutaline est utilisée par voie injectable toutes les 4 heures. Elle permet une levée du bronchospasme en moins de 30 minutes. Une nouvelle injection peut être réalisée une fois 30 minutes plus tard, si le bronchospasme n’est toujours pas levé [¹].

Le salbutamol existe sous forme d’inhalation compatible avec l’Aérokat®⁽¹⁾ (chambre d’inhalation spécifique pour chat) (^{photo 2}). L’administration peut être répétée toutes les 30 minutes pendant 4 à 6 heures [¹⁹].

4. Méthylxanthines : théophylline et aminophylline

Mode d’action

Contrairement à ce qui a été auparavant avancé, il semblerait que les méthylxanthines n’inhibent pas les phosphodiestérases aux doses thérapeutiques, mais qu’elles paralyseraient les récepteurs de l’adénosine des fibres musculaires lisses (récepteurs de type A1) responsables d’une inhibition de l’adénylcyclase. Dans ces conditions, la levée de l’inhibition permettrait une formation accrue d’AMP (adénosine monophosphate) cyclique à partir de l’ATP (adénosine triphosphate), donc la relaxation de la fibre musculaire lisse. Elles entraînent ainsi une bronchodilatation rapide, stabilisent les membranes des mastocytes, augmentent la fréquence des battements ciliaires et la force de contraction du diaphragme. Elles possèdent également une faible action analeptique respiratoire et vasodilatatrice du réseau vasculaire pulmonaire [⁶, ¹³].

Effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires des méthylxanthines sont des tachyarythmies, des nausées et des vomissements (par augmentation de l’acidité gastrique), des troubles nerveux centraux excitateurs, des tremblements, une ataxie et des convulsions. Ils peuvent être évités en administrant pour commencer de faibles doses (la moitié de la dose pendant 1 semaine). Une augmentation progressive est ensuite possible [⁴, ¹³].

Les méthylxanthines sont contre-indiquées chez les animaux cardiaques en raison de leurs effets inotrope et chronotrope positifs [⁶, ¹³]. De même, leur utilisation est déconseillée chez les animaux atteints d’ulcères digestifs, d’hypertension artérielle, de crises convulsives ou d’affection rénale.

L’emploi de façon concomitante d’adrénaline ou de gaz anesthésiant comme l’halothane ou l’isoflurane est susceptible de favoriser les arythmies cardiaques.

Molécules

L’aminophylline peut être administrée sous forme injectable, mais est réservée à l’usage hospitalier.

La théophylline est disponible en sirop à libération immédiate, avec une excellente absorption orale, proche de 100 %. Elle possède un indice thérapeutique faible, la dose toxique dans le sang est de 50 µg/ml chez le chat. Il convient donc de s’assurer que la concentration plasmatique en théophylline est inférieure à cette valeur avant d’en augmenter la dose. La concentration recommandée, par extrapolation de celle qui est connue chez l’homme, est de 10 à 20 µg/ml [⁴]. La clindamycine, l’enrofloxacine, l’érythromycine, la marbofloxacine, et la cimétidine ralentissent le métabolisme de cette molécule. La dose doit donc être diminuée de 30 % en cas d’administration simultanée et la concentration plasmatique suivie [⁴].

5. Atropine

L’atropine est un anticholinergique qui exerce ses propriétés bronchodilatatrices en réduisant le tonus parasympathique et en bloquant le réflexe cholinergique de bronchoconstriction. Cependant, ces actions concernent surtout l’arbre respiratoire supérieur, les petites bronches étant peu impliquées [¹³].

En plus de ses effets secondaires gastro-intestinaux et urinaires (action antispasmodique par relâchement des fibres musculaires lisses, rétention urinaire favorisée par relâchement du détrusor et contraction du sphincter interne, propriétés antisécrétoires sur les sécrétions digestives et lacrymales, mydriase), l’atropine entraîne un épaississement du mucus dans les voies respiratoires par diminution des sécrétions bronchiques et une altération des capacités mucociliaires. Elle est donc seulement utilisée lors de sécrétions bronchiques importantes, en injection [⁴, ¹³].

6. Magnésium

Chez l’homme, le magnésium est utilisé en injection intraveineuse chez des patients présentant un bronchospasme aigu. La fonction respiratoire est alors améliorée de façon significative. Le mécanisme est méconnu. Plusieurs hypothèses sont émises :

– une inhibition de la contraction des fibres musculaires lisses par interaction avec le calcium ;

– une interférence avec la stimulation parasympathique ;

– une potentialisation des effets agonistes β2-adrénergiques ;

– une influence sur la pompe Na-K ATPase, favorisant le repos des fibres musculaires lisses [⁶].

Les effets secondaires sont une dépression du système nerveux central, une hypotension, des bradyarythmies et une faiblesse musculaire [⁶].

Traitement d’entretien

1. Mesures hygiéniques

Même si l’étiologie de l’asthme chez le chat n’est pas clairement élucidée, une hyperréactivité des voies respiratoires à certaines substances inhalées est suspectée. Il est donc conseillé de limiter le plus possible le contact du chat avec ces substances irritantes, comme les sprays et les diffuseurs désodorisants, la poussière, la fumée de cigarette, etc., et de favoriser une atmosphère sèche et aérée. La litière doit être placée dans un endroit aéré. Les lieux de couchage peuvent être lavés à haute température (au moins 60°) et l’emploi d’aérosols antiacariens est possible.

Lorsqu’une allergie aux squames humaines est suspectée, une interdiction du lit des propriétaires permet de limiter grandement les symptômes.

L’obésité aggrave les difficultés respiratoires et il convient de faire maigrir les chats présentant de l’embonpoint.

Certaines molécules sont également peu indiquées chez les chats asthmatiques (encadré).

2. Aérosolthérapie

L’aérosolthérapie présente un grand intérêt, aussi bien en urgence qu’en traitement d’entretien. Elle est d’utilisation relativement aisée, réalisable par le propriétaire, même lors d’une crise.

Elle permet l’administration du traitement directement dans les voies respiratoires, ce qui minimise le passage systémique tout en atteignant de fortes concentrations dans le tissu cible. Les effets secondaires sont donc moindres et les doses nécessaires plus faibles que par voie orale ou parentérale. La durée d’action des molécules est plus longue et le métabolisme hépatique qui suit une administration per os est évité [⁴, ¹⁵, ¹⁹]. L’aérosolthérapie provoque également une fluidification des sécrétions bronchiques et facilite leur expectoration en hydratant les voies aériennes [⁴].

Les molécules disponibles en inhalation sont des glucocorticoïdes (fluticasone) et des bronchodilatateurs β2-agonistes (salbutamol) [⁴, ⁶, ¹⁹].

Le matériel est constitué d’un spray doseur relié à une chambre d’inhalation, elle-même connectée à un masque facial. Une pression sur le spray doseur libère la molécule dans la chambre d’inhalation. Celle-ci est ensuite appliquée sur la face du chat. Quand il respire, il inhale le médicament. Une dizaine de cycles respiratoires suffisent à l’animal pour absorber la dose nécessaire. Si la dose totale à administrer nécessite plusieurs pressions sur le spray doseur, l’animal respire une première dose et l’opération est renouvelée. L’Aérokat® est une chambre d’inhalation spécifique pour les chats. Une autre conçue pour les bébés (Baby Haler®) est également utilisable. Les deux sont compatibles avec les aérosols doseurs pressurisés de salbutamol et de flixotide [⁴, ¹⁰, ¹⁸, ¹⁹]. L’inhalation de molécules peut stimuler les récepteurs trachéobronchiques et déclencher une bronchoconstriction réflexe. Certains auteurs recommandent l’administration d’un bronchodilatateur concomitante de tout médicament inhalé [²].

Il convient de nettoyer et de stériliser l’appareil d’aérosolthérapie après chaque utilisation. En effet, il ne doit pas être contaminé par des micro-organismes pathogènes [⁴].

3. Glucocorticoïdes

Chez le chat, la prednisone serait moins efficace que la prednisolone (transformation en prednisolone par le foie moins efficace ou moins bonne absorption digestive).

En entretien, c’est la prednisolone qui est employée. L’objectif est la recherche de la dose minimale efficace, si possible à jours alternés (^{tableau 3}) [⁶].

Si les propriétaires ont du mal à donner des comprimés, un corticoïde retard, l’acétate de méthylprednisolone peut être utilisé.

La fluticasone est administrée à l’aide d’un aérosol doseur pressurisé connecté à une chambre d’inhalation [⁶, ⁷, ¹⁰, ¹³, ¹⁸, ¹⁹]. L’action n’apparaît qu’après 2 semaines de traitement. Un traitement de corticoïdes per os ou par injection pendant les 2 premières semaines doit donc être mis en place en parallèle [⁶, ¹⁹]. La dose minimale efficace de fluticasone est ensuite recherchée. Cette voie d’administration par inhalation est particulièrement intéressante lorsque les corticoïdes per os sont contre-indiqués ou mal tolérés [⁶]. Augmenter la dose quotidienne n’a aucun effet bénéfique [⁶]. Chez l’homme, l’association de corticoïdes inhalés avec des β2-agonistes est plus efficace que de doubler la dose de corticoïdes [¹³]. La fluticasone ne peut être employée en cas d’urgence étant donné le délai d’apparition des effets thérapeutiques.

D’autres corticoïdes peuvent être utilisés comme la béclométasone et le budésonide, mais la fluticasone est préférée car elle présente une plus longue durée de vie, avec des effets secondaires moindres (une partie de la béclométasone et du budésonide est résorbée par voie systémique) [¹⁹].

Les glucocorticoïdes ralentissent le métabolisme hépatique de la ciclosporine et augmentent sa concentration dans le sang. Les doses doivent donc être ajustées lors d’administration simultanée.

4. β2-agonistes adrénergiques : salbutamol et terbutaline

La terbutaline est disponible en comprimés à libération prolongée [⁶].

Le salbutamol est disponible sous forme de sirop ou d’inhalation [⁶, ¹⁹]. Par cette voie, la bronchodilatation apparaît en 1 à 5 minutes [¹⁹]. Selon une étude, une utilisation chronique journalière induirait de nouveau une augmentation de l’inflammation neutrophilique des voies respiratoires chez les chats sains et exacerberait l’inflammation éosinophilique chez des chats asthmatiques expérimentaux (effet paradoxal des β2-agonistes). Les auteurs déconseillent les β2-agonistes comme monothérapie quotidienne [⁸]. Les β2-agonistes sont donc utilisés avec les glucocorticoïdes avant l’administration de fluticasone ou, à la demande, en cas de toux ou de sifflements [¹⁹].

5. Méthylxanthines : théophylline

La théophylline est administrée en entretien sous sa forme à libération prolongée [⁴, ⁶, ¹¹, ¹⁵]. La biodisponibilité des formes à libération prolongée varie de 30 à 70 % selon la préparation. Le médicament est donné le soir en raison d’une variation circadienne de sa pharmacocinétique chez le chat ; il offre ainsi une meilleure disponibilité et des fluctuations moindres du pic de concentration [¹¹].

6. Ipratropium

L’ipratropium est un anticholinergique utilisé en médecine humaine en association avec un β2-agoniste, le salbutamol, pour provoquer une bronchodilatation. Une étude de 2009 montre que l’association d’ipratropium et de salbutamol est plus efficace que le salbutamol seul administré plusieurs fois [²]. Cette combinaison peut également être employée en prévention chez un chat asthmatique avant une bronchoscopie ou un lavage broncho-alvéolaire afin de prévenir la bronchoconstriction réflexe [⁹]. L’ipratropium est un antagoniste compétitif muscarinique qui agit surtout sur les grosses bronches, alors que les β2-agonistes opèrent sur les petites bronches et les bronchioles. Ces deux molécules ont donc des actions complémentaires et synergiques. La dose peut également être administrée plusieurs fois si nécessaire [²].

Les effets secondaires sont moindres. L’absorption par voie générale après inhalation est de moins de 1 % de la dose inhalée [²].

7. Modificateurs des leucotriènes

Les modificateurs des leucotriènes sont le zafirlukast et le montélukast, antagonistes sélectifs des récepteurs LTE₄ et LTD₄, et le zileuton, inhibiteur de la lipo-oxygénase. Ils représentent un groupe prometteur d’agents anti-inflammatoires employés dans le traitement de fond de l’asthme léger chez l’homme. Ils sont néanmoins sujets à controverse et différentes études montrent leur peu d’intérêt dans le traitement de l’asthme chez le chat [⁵, ¹², ²⁰].

Quelques essais chez l’homme et l’animal indiquent qu’ils diminueraient la dose de corticoïdes. Ils présenteraient donc un intérêt dans le traitement de cas modérés d’asthme, en association avec les corticoïdes [⁶].

8. Cyproheptadine

La cyproheptadine est un antagoniste histaminique doté de propriétés antisérotoninergiques fréquemment administré en tant que stimulateur de l’appétit chez le chat. Elle est essentiellement utilisée pour ces effets dans le traitement de l’asthme félin [⁶].

La sérotonine est un médiateur libéré dans les voies respiratoires par les mastocytes, ce qui entraîne une vasoconstriction. Elle possède également une composante antisécrétoire [⁶]. Les études sont à approfondir in vivo pour une utilisation dans le traitement de l’asthme félin. Elle peut être conseillée lorsque la réponse clinique à de fortes doses de glucocorticoïdes et de bronchodilatateurs n’est pas satisfaisante [⁶].

La durée de la prescription dépend de la réponse de l’animal au traitement. La cyproheptadine atteint un taux plasmatique stable après quelques jours de traitement. La réponse clinique peut donc être évaluée environ une semaine après le début de la prescription.

Les effets secondaires possibles sont une sédation (marquée en début de traitement), une sécheresse des muqueuses, une constipation, une tachycardie, une rétention urinaire par un effet anticholinergique, une hypotension, une polyphagie, une dépression du système nerveux central ou une excitation paradoxale avec de fortes doses. Des cas d’hypersensibilité ont été rapportés [⁶]. Son utilisation est contre-indiquée lors de glaucome, d’insuffisance cardiaque, d’obstruction gastro-intestinale ou de maladie obstructive du bas appareil urinaire. L’emploi concomitant des barbituriques, des tranquillisants et des inhibiteurs des monoamines oxydases (effets sédatifs augmentés) est à proscrire.

9. Ciclosporine A

La ciclosporine A est un agent immunosuppresseur actif en premier lieu sur la réponse immunitaire à médiation cellulaire, responsable de l’inflammation du tractus respiratoire et de l’hypersensibilité. Elle inhibe l’activation des lymphocytes T helper, supprime la sécrétion d’interleukines, interfère avec l’interaction entre les lymphocytes et les éosinophiles [⁶, ¹³].

Les effets secondaires possibles sont des vomissements, de la diarrhée, une anorexie, une néphro- et une hépatotoxicité. Ces deux dernières sont beaucoup moins fréquentes chez le chat que chez l’homme [⁶, ¹³].

L’administration de cette molécule est réservée aux animaux qui ne répondent pas aux traitements classiques, en association avec des glucocorticoïdes et des β2-agonistes [⁶, ¹³]. En raison d’une absorption très variable par voie orale, il est conseillé de doser la concentration plasmatique de ciclosporine une fois par semaine jusqu’à une concentration stable, comprise entre 0,5 et 1 µg/ml [¹, ⁶, ¹³].

10. Complémentation en acides gras ω3 polyinsaturés

Selon une étude récente chez des chats développant une inflammation des voies respiratoires à la suite d’une stimulation par des allergènes d’Ascaris suum, une complémentation en acides gras oméga 3 poly-insaturés et en lutéoline diminuerait l’hyperréactivité des voies respiratoires. Ils n’ont pas d’action sur le nombre de cellules inflammatoires présentes dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, mais augmentent significativement le taux de lipoxine A4 dans les voies respiratoires [³].

11. Désensibilisation

La désensibilisation, encore appelée la “rush immunotherapy”, facilite la tolérance du système immunitaire à l’allergène incriminé. Il s’agit donc d’une thérapie curative. Cependant, ses effets sont très aléatoires chez le chat, et elle est donc peu pratiquée.

12. Antibiothérapie

Une culture bactérienne positive du liquide de lavage broncho-alvéolaire ne signifie pas toujours qu’une infection est présente car des bactéries vivent dans les voies respiratoires des chats sains. Un traitement antibiotique n’est donc pas systématique. Il ne s’impose que lorsque la cytologie met en évidence des bactéries intracellulaires, si la première culture bactérienne avant enrichissement est positive (signant la présence d’un grand nombre de bactéries) ou si la culture bactérienne est positive pour Mycoplasma spp., jamais présent dans les voies respiratoires de chats sains [¹, ¹⁶].

Un traitement antibiotique est aussi envisagé si les signes cliniques ne rétrocèdent pas après 5 à 7 jours de corticothérapie [¹⁸].

Suivi

Un suivi régulier est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement et l’adapter au besoin. Des examens cliniques réguliers, notamment pendant les périodes à risque, et des clichés radiographiques thoraciques 15 jours après le début du traitement, puis une fois par mois jusqu’à stabilisation de l’animal sont conseillés.

Pronostic

Le pronostic est bon, la plupart des chats répondant bien à l’association des glucocorticoïdes et d’un bronchodilatateur [¹]. Cependant, le traitement est à vie, avec un suivi régulier, requérant une implication et une motivation de la part du propriétaire. Celui-ci doit être informé de la fréquence des récidives et du risque fatal de la crise asthmatiforme.

Les inhalateurs qui contiennent des glucocorticoïdes ou des bronchodilatateurs présentent un grand intérêt en urgence et en entretien. Ils sont non invasifs et d’administration relativement aisée, même lors d’une crise d’asthme. Les effets secondaires sont moindres par cette voie. Pour lutter contre l’asthme félin, l’aspect préventif ne doit pas être négligé. Il convient d’identifier les facteurs déclencheurs des crises d’asthme et d’éviter que le chat ne soit à leur contact. Les facteurs favorisants sont également à éliminer. L’animal doit être bien vacciné et vermifugé. Il ne doit pas être en surpoids, ni en contact avec des animaux atteints d’affections respiratoires. Plus le traitement est mis en place précocement, plus son efficacité est grande et le pronostic bon.

• (1) Médicament humain

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