Un cas d’avulsion trachéale traumatique chez un chat

Un chat européen mâle castré de 4 ans est présenté pour une détresse respiratoire d’apparition suraiguë.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Le chat vit à l’extérieur. Au retour d’une fugue, 15 jours auparavant, il a présenté des plaies importantes associées à une luxation sacro-coccygienne qui ont nécessité une caudectomie. Les jours qui ont suivi l’intervention, un épisode de toux sans autre anomalie clinique a été observé. Des radiographies thoraciques n’ont pas été réalisées à cette occasion.

Aucun autre antécédent pathologique n’est rapporté.

L’animal est correctement vacciné et vermifugé.

2. Examen clinique

Le chat est très abattu et se maintient en position d’orthopnée, les coudes écartés. Une dyspnée inspiratoire sévère associée à un tirage costal est observée. Ses muqueuses sont cyanosées.

L’auscultation respiratoire permet de mettre en évidence des sifflements trachéaux importants. Le reste de l’examen clinique ne révèle pas d’anomalie.

Le chat est immédiatement placé dans une cage à oxygène et une injection de morphine à la dose de 0,1 mg/kg est administrée.

3. Hypothèses diagnostiques

Face à une dyspnée inspiratoire d’apparition brutale, les hypothèses diagnostiques principales sont orientées vers une obstruction des voies respiratoires supérieures liée à : une atteinte laryngée, trachéale ou bronchique, un corps étranger trachéo-bronchique, une avulsion trachéale, un polype nasopharyngé, une tumeur ou une paralysie laryngée.

4. Examens complémentaires

Après stabilisation de l’état général de l’animal par la mise en place rapide d’une analgésie et d’une oxygénothérapie, des clichés radiographiques du thorax sont réalisés (^{photos 1} et ²).

Une inflexion de la trachée est observée en avant de la carène bronchique, ainsi qu’une perte de continuité de la trachée, les deux abouts paraissant totalement indépendants. À cet endroit, un diverticule aérique à contour net est noté. Aucune anomalie parenchymateuse pulmonaire n’est observée. Ni pneumothorax, ni pneumomédiastin, ni emphysème sous-cutané ne sont décelés. Une suspicion d’avulsion trachéale est alors émise.

Une endoscopie trachéale est effectuée sous anesthésie générale. L’induction est réalisée avec une injection intraveineuse de kétamine à la dose de 5 mg/kg et de diazépam à celle de 0,4 mg/kg. L’oxygénation est réalisée pendant l’exploration endoscopique grâce au canal opérateur. Ces agents d’induction sont choisis pour les faibles dépressions cardiovasculaire et respiratoire qu’ils entraînent.

Un monitorage constant de l’électrocardiogramme, de la SpO₂ et de la PCO₂ est instauré. Une surveillance toute particulière de la saturation en O₂ est réalisée pendant toute la durée de l’anesthésie et de la période de réveil. Dès la fin de l’endoscopie, l’animal est intubé et une anesthésie gazeuse est mise en place (isoflurane).

Une sténose importante de la trachée due à la présence d’un “bourrelet” muqueux est visualisée quelques millimètres cranialement à la carène bronchique (^{photo 3}). À ce niveau, un épaississement de la muqueuse trachéale, qui apparaît hyperhémiée et inflammatoire, est noté. La diminution du diamètre trachéal ne permet pas l’exploration en aval de la sténose.

Nous concluons à une avulsion trachéale, sans doute produite accidentellement lors du traumatisme survenu 15 jours plus tôt, avec une décompensation brutale secondaire à la sténose cicatricielle des abouts trachéaux disjoints.

En raison de la détresse respiratoire et des lésions trachéales observées, un traitement chirurgical est proposé et accepté par le propriétaire.

5. Traitement chirurgical

Préparation et induction

L’anesthésie induite pour l’endoscopie est maintenue. Le chat est préparé pour une thoracotomie intercostale droite, après une intubation endotrachéale conventionnelle et une ventilation assistée par un respirateur volumétrique. La fréquence respiratoire est réglée à 12 cycles par minute pour une pression inspiratoire comprise entre 10 et 15 cm de mercure. Outre une trousse à thoracotomie, deux sondes trachéales stériles, respectivement de 2,5 et 3,5 mm de diamètre, sont préparées. Les paramètres cardiaques, l’oxymétrie de pouls et la capnographie sont surveillés tout au long de l’anesthésie.

Étape chirurgicale

• La thoracotomie s’effectue dans le troisième espace intercostal, presque sous la scapula, laquelle est légèrement réclinée vers l’avant au cours de l’abord chirurgical. Le lobe pulmonaire cranial droit est repéré dès l’ouverture intercostale. La pression inspiratoire est ajustée pour obtenir à chaque cycle une insufflation contrôlée de ce lobe témoin. Il est récliné caudalement, découvrant la face cranio-latérale droite du cœur et le médiastin cranial. Aucune fuite d’air n’est observée à cet endroit, et, à ce stade, la trachée n’est pas visible sous la plèvre médiastinale. La veine cave craniale et la veine azygos sont identifiées à la base du cœur, mais le parcours de la veine cave, plus craniale, est masqué par la plèvre médiastinale. Le médiastin est ouvert sous le trajet supposé de la veine cave par dissection mousse de la plèvre, ce qui entraîne aussitôt une fuite de gaz inspiratoire ainsi qu’une alarme sur le respirateur confirmant la discontinuité trachéale. La plèvre est alors réclinée caudalement pour identifier l’about trachéal distal. Celui-ci est très court, révélant que la disjonction trachéale s’est produite environ 15 mm en avant de la carène. Une fuite de chyle survient à la faveur de l’effraction d’un vaisseau lymphatique. L’about trachéal distal est tiré latéralement grâce à la mise en place d’une suture de tension et la sonde stérile de 2,5 mm de diamètre y est introduite (^{photo 4}).

• La sonde est reliée au circuit du respirateur et l’insufflation pulmonaire est contrôlée visuellement. La ventilation étant assurée, l’about trachéal proximal est mis à nu à son tour. Le nerf vague et le nerf laryngé récurrent sont alors identifiés et éloignés de la trachée dorsalement par une spatule fine. La sténose de l’extrémité de l’about trachéal proximal est mise en évidence et deux anneaux trachéaux sont réséqués pour retrouver un diamètre trachéal normal. Une suture à l’aide de monofilament résorbable (Monosyn® 5-0) est prépositionnée sur la face gauche de cet about, autour de l’anneau trachéal distal en vue de l’anastomose à venir. Cette suture est mise en attente.

• Le même travail est effectué sur l’about distal. L’amputation de son extrémité sténosée n’étant pas permise par la sonde en place, celle-ci est retirée. Le plus rapidement possible, le chat n’étant alors plus ventilé, l’excision trachéale sur l’about distal est réalisée (deux anneaux sont réséqués) et la suture laissée en attente est positionnée sur la face gauche autour de l’anneau marginal. La suture est serrée pour obtenir une apposition des parois gauches des abouts trachéaux. La sonde trachéale initiale (introduite par le larynx) est alors poussée plus avant jusqu’à pénétrer l’about distal sous le contrôle visuel du chirurgien et la ventilation est reprise. La capnographie et l’oxymétrie de pouls ne révèlent aucune anomalie après cette pause ventilatoire qui a duré environ 1 min 30.

L’anastomose est poursuivie par la mise en place de six autres sutures appositionnelles réparties régulièrement le long du périmètre trachéal. L’étanchéité de l’anastomose est testée en remplissant la cavité thoracique par du sérum physiologique et en observant la formation d’éventuelles bulles gazeuses lors de l’insufflation. Aucune fuite n’est mise en évidence. Les chefs des sutures d’anastomose sont coupés court afin de ne pas irriter les structures vasculonerveuses péritrachéales. Pour juguler la fuite de chyle à partir du vaisseau endommagé au cours de la dissection pleurale, la plèvre médiastinale est suturée autour du site d’anastomose.

• Le thorax est vidé de son contenu liquidien. Un drain thoracique est mis en place et la paroi thoracique est refermée de façon conventionnelle. Avant de mettre en place les sutures sous-cutanées et cutanées, des blocs intercostaux à visée analgésique sont réalisés par injection de xylocaïne (2 mg/kg en tout) par voie intramusculaire aux jonctions costovertébrales caudales des côtes 2, 3 et 4.

6. Soins postopératoires

Le réveil de l’animal est réalisé dans une cage à oxygène (^{photo 5}). L’antibioprophylaxie débutée avant l’intervention est poursuivie à l’aide d’enrofloxacine (Baytril®) par voie sous cutanée à la dose de 5 mg/kg. L’analgésie est assurée par des boli de morphine de 0,1 mg/kg par voie intramusculaire en fonction du score de douleur. Une vidange régulière du drain thoracique est également effectuée.

Immédiatement après le réveil, la dyspnée restrictive et le tirage costal disparaissent, et les muqueuses sont roses. Le drain est retiré 24 heures plus tard et le chat est rendu à sa propriétaire 48 heures après l’intervention.

7. Suivi

Le chat est présenté le lendemain de sa sortie, soit au troisième jour postopératoire, pour un nouvel épisode de détresse respiratoire.

Une radiographie thoracique est de nouveau réalisée et montre une image de sténose trachéale sur plusieurs centimètres en regard du site chirurgical (^{photo 6}).

Une nouvelle intervention chirurgicale est pratiquée. Les sutures de la plèvre médiastinale, posées dans l’objectif de contrôler une fuite chyleuse, exercent une compression exagérée sur la paroi trachéale. Elles sont retirées. L’examen de la trachée ainsi libérée ne montre pas d’anomalie pariétale. La plaie thoracique est refermée après avoir posé un nouveau drain thoracique. Une corticothérapie est mise en place à dose anti-inflammatoire avec de la dexaméthasone à raison de 0,1 mg/kg pendant 2 semaines afin de prévenir l’apparition d’un granulome inflammatoire postchirurgical.

Le réveil postopératoire et le suivi se déroulent sans incident.

Le chat est représenté à 15 jours, puis à 1 et à 2 mois postopératoires (^{photo 7}). Des épisodes de toux, brefs mais quotidiens, sont signalés, mais aucune crise de dyspnée n’est rapportée.

Discussion

1. Étiopathogénie

Dans la plupart des cas, les ruptures trachéales chez le chat sont consécutives à un traumatisme lors d’une intubation trachéale [¹⁰]. Hardie rapporte également qu’un gonflement du ballonnet de la sonde trachéale avec plus de 6 ml d’air entraîne une rupture trachéale sur des cadavres de chats [⁵]. Ces ruptures peuvent également survenir secondairement à un accident de la voie publique [¹³]. Elles résultent alors d’une lésion cervico-thoracique violente, et sont le plus souvent associées à une hyperextension du cou [⁸, ¹⁵]. Le lieu de rupture est généralement situé à 1 à 4 cm cranialement à la carène bronchique. Cette zone correspond à la jonction entre la partie fixe de la trachée thoracique (carène) et la partie mobile cervicale [², ⁶, ⁹]. Les jeunes chats mâles semblent plus représentés, probablement en raison de leur mode de vie [³, ¹³]. Dans ce cas, aucun signe d’atteinte respiratoire n’est présent au moment de l’accident. Les signes cliniques apparaissent 1 à 28 jours après l’accident (moyenne 12,5 jours) sous la forme d’une dyspnée sévère [⁸]. En effet, lors du traumatisme, une séparation des anneaux trachéaux est observée. Cependant, l’étanchéité est assurée grâce à la persistance de l’adventice qui ne se déchire pas, cela expliquant l’absence de pneumomédiastin, de pneumothorax ou d’emphysème sous-cutané [⁷, ⁹, ¹², ¹⁵]. Par la suite, une sténose cicatricielle s’installe progressivement en raison du développement du tissu cicatriciel. Les lésions ainsi observées correspondent d’un point de vue histologique à une trachéobronchite sténosante [³]. Dans le cas présent, l’accident survenu 15 jours auparavant et responsable des lésions caudales est probablement à l’origine de cette avulsion trachéale bien supportée immédiatement après le traumatisme grâce à la persistance de l’adventice trachéale. L’apparition d’un granulome inflammatoire, donc de la sténose trachéale visualisée lors de l’endoscopie, est probablement à l’origine de la survenue “retardée” des signes cliniques de dyspnée inspiratoire sévère. De plus, les anti-inflammatoires administrés à la suite de la caudectomie ont pu ralentir l’évolution du granulome inflammatoire.

2. Diagnostic

• La radiographie est le plus souvent diagnostique. Les signes radiographiques, s’ils sont présents, sont caractéristiques. Une perte de continuité de la trachée est observée avec une dilatation aérique en amont de la bifurcation trachéobronchique, appelée pseudo-trachée, et dont le diamètre varie en fonction de la phase respiratoire. Il peut donc être intéressant de renouveler l’examen dans des phases respiratoires différentes [⁹, ¹³, ¹⁵].

• La trachéographie à l’aide d’une solution iodée hydrosoluble pourrait être envisagée en cas de doute diagnostique persistant. Toutefois, elle est à éviter dans la mesure du possible en raison de ses répercussions sur le bon fonctionnement de l’appareil mucociliaire et des risques anesthésiques en résultant. La dangerosité de cet acte ainsi que les difficultés d’interprétation doivent faire préférer une autre méthode diagnostique telle que la visualisation directe par endoscopie [³, ⁹].

• La trachéoscopie permet de visualiser directement la sténose de l’about proximal et, dans la plupart des cas, la disjonction mise en évidence par l’absence de muqueuse trachéale identifiable au-delà de la sténose. Selon certains auteurs, il est possible d’évaluer le degré de chronicité de la lésion [³, ⁹, ¹³, ¹⁵]. De plus, cette procédure est intéressante quand une origine tumorale est suspectée [¹²]. Cependant, il convient de prendre de grandes précautions anesthésiques et de limiter le plus possible les lésions iatrogènes dues au faible diamètre trachéal [¹⁰]. Une oxygénation via le canal opérateur doit être effectuée pendant toute la durée de l’examen qui doit être réduite au minimum.

3. Traitement

• Un traitement médical est illusoire en cas de rupture traumatique, mais peut être instauré afin de stabiliser l’animal. Il passe par la mise en place précoce d’une oxygénothérapie et d’une antibiothérapie. En effet, chez l’homme, la principale complication des ruptures trachéales est l’infection. De plus, celle-ci peut être à l’origine d’une toux entretenant le contexte inflammatoire [³, ⁹]. Il est également intéressant de mettre en place rapidement une analgésie et une sédation afin de limiter la détresse respiratoire liée à l’excitation de l’animal. Dans le cas présent, la morphine a été choisie comme agent analgésique et de prémédication pour ses propriétés analgésiques et sédatives. Le butorphanol peut également être un agent intéressant à utiliser en raison de son pouvoir de sédation et de ses propriétés antitussives. L’acépromazine n’a pas été choisie en raison de l’hypothermie et de l’hypotension qu’elle entraîne.

• Dans tous les cas, un traitement chirurgical doit être envisagé rapidement. Il consiste à rétablir la continuité trachéale.

La voie d’abord dépend de la localisation de la rupture trachéale. Un abord au troisième espace intercostal à droite est le plus souvent choisi, comme dans le cas décrit [¹, ⁹, ¹¹, ¹³, ¹⁵]. Les structures à repérer et à protéger sont le nerf vague, le nerf phrénique et les nerfs laryngés récurrents. La résection des abouts trachéaux est nécessaire pour retirer les portions endommagées. En fonction de l’âge de l’animal, la portion de trachée pouvant être réséquée varie. Elle est en moyenne de 4 à 10 anneaux chez le chat adulte, mais une portion beaucoup plus importante peut être retirée sans induire de tension excessive chez le chaton, car la trachée est beaucoup plus élastique [⁹, ¹¹]. Dans le cas décrit, quatre anneaux ont été réséqués.

Les temps chirurgicaux délicats correspondent :

– à l’ouverture de la pseudo-trachée ;

– au positionnement de la première suture de l’anastomose. Jusqu’à l’ouverture de la pseudo-trachée, le flux d’air inspiré parvient malgré la sténose à atteindre et à pénétrer l’about distal. Dès lors que la plèvre médiastinale est ouverte, la connexion s’interrompt, et le segment trachéal distal doit être isolé et intubé le plus rapidement possible. Cette manœuvre est relativement délicate, surtout quand la disjonction est très distale, proche de la carène, car l’about trachéal distal n’est pas directement visible et doit être rapidement identifié, basculé et intubé. Un jeu de sondes trachéales stériles doit être disponible à cet effet. Il est conseillé de prévoir notamment une sonde de plus petit diamètre que celle utilisée par voie laryngée puisque la sténose vient rétrécir le diamètre utile. Certains auteurs préconisent d’introduire cette sonde entre deux anneaux trachéaux afin d’avoir une plus grande accessibilité au site d’anastomose [¹³, ¹⁵]. Cette technique est cependant controversée car elle peut induire des déchirures secondaires chez des animaux de petit format [⁹].

Dans le cas présent, la manœuvre n’aurait pas été possible compte tenu de la proximité de la bifurcation bronchique, sauf à risquer d’effectuer une intubation sélective compromettant gravement la ventilation. La phase chirurgicale consistant à réséquer la partie sténosée de l’about distal et à positionner le point de suture d’anastomose le plus éloigné de l’opérateur, sur la face gauche de la trachée, est également un moment critique s’effectuant sans l’intubation du segment distal. Elle doit être mise en œuvre le plus rapidement possible, avec un œil attentif aux courbes d’oxymétrie et de capnographie, un effondrement de l’oxymétrie en dessous de 90 % ou une augmentation du CO₂ expiré au-delà de 55 % devant inciter le chirurgien à interrompre son travail pour réintuber l’about distal et ventiler à nouveau l’animal.

Une anastomose termino-terminale simple est réalisée en prenant soin d’obtenir le meilleur alignement possible. L’utilisation de fil monobrin résorbable associé à une aiguille atraumatique permet de limiter le risque de déchirure du cartilage au passage de l’aiguille et diminuerait les risques de sténose cicatricielle postchirurgicale [⁹]. Chez le chat, il n’est pas forcément conseillé de transfixer les cartilages mais de passer autour [¹⁵]. Un patch de tissus médiastinaux peut éventuellement être apposé sur la suture afin de parfaire son étanchéité et de la renforcer [², ⁹].

4. Complications

Parmi les complications majeures, la principale est une infection, qui peut entraîner rapidement un lâchage des sutures par nécrose ou une sténose cicatricielle. Cette complication est fréquemment rencontrée chez l’homme et justifie la mise en place précoce d’une antibiothérapie à large spectre.

Un cas de paralysie laryngée a également été décrit par White [¹⁵]. Celui-ci préconise de couper très court les chefs de suture en postulant qu’une lésion iatrogénique du nerf laryngé récurrent irrité par les sutures de la trachée avait été la cause d’une paralysie laryngée transitoire chez un chat.

Les sténoses trachéales du site de suture sont souvent rencontrées. L’infection semble jouer le rôle de facteur prédisposant et la toux celui de facteur déclenchant [⁹]. En effet, la toux entretient l’irritation locale et favorise ainsi l’apparition d’un granulome inflammatoire.

Dans le cas présent, la récidive des troubles respiratoires après la première intervention semble liée à la pression exagérée de la plèvre médiastinale sur la paroi trachéale et non à la formation d’un granulome inflammatoire étant données l’étendue des lésions et la rapidité de survenue des troubles. La simple réouverture de la plèvre a redonné à ce chat une courbe respiratoire satisfaisante. Une corticothérapie a également été instaurée à la suite de la seconde intervention afin de prévenir la formation d’un tissu de granulation exubérant.

Le pronostic de cette affection rare est plutôt bon une fois l’étape chirurgicale passée.

Ce cas illustre une complication originale et non décrite de sténose extraluminale de la trachée par pression des sutures médiastinales sur l’anastomose réalisée à la suite d’une avulsion trachéale chez le chat.

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