Suivi de l’animal cancéreux

Le suivi d’un animal ayant présenté un processus tumoral est primordial. En effet, rares sont les situations où une guérison peut être garantie en oncologie vétérinaire. Le suivi permet alors de confirmer la rémission du processus tumoral, de détecter le plus précocement possible une éventuelle récidive locale et/ou une dissémination métastatique, et de s’assurer de la bonne tolérance des traitements anticancéreux. Pour qu’il soit optimal, il convient de disposer d’un maximum d’informations lors du diagnostic initial du cancer, afin de constituer un état des lieux de départ, qui servira de point de référence tout au long du suivi de la maladie tumorale.

Cet article se veut volontairement non exhaustif et n’entre pas dans le détail, car il n’est pas possible de formuler des recommandations spécifiques pour chacun des types tumoraux rencontrés en médecine vétérinaire. Il aborde donc successivement les différentes modalités pouvant être utilisées lors du suivi d’un animal cancéreux, ainsi que les techniques en cours d’étude à ce jour.

SUIVI ANAMNESTIQUE

La première étape du suivi d’un animal atteint d’un cancer doit nécessairement reposer sur un échange avec ses propriétaires. En effet, ces derniers vivent quotidiennement aux côtés de leur animal et sont les plus à même de décrire son comportement général à leur domicile. De plus, ils ont connu leur animal préalablement au diagnostic de la maladie tumorale et peuvent comparer la situation actuelle à celle qui est antérieure à l’apparition de l’affection. Généralement, lorsque des propriétaires s’engagent dans un schéma thérapeutique anticancéreux pour leur animal, ils acceptent sans difficulté de s’impliquer dans le suivi. Quel que soit le type de consultation de suivi, il convient d’accorder une plage de 15 minutes a minima pour s’entretenir avec les propriétaires (encadré 1).

SUIVI CLINIQUE

Une fois les données anamnestiques recueillies, un temps précieux doit être accordé à la réalisation d’un examen clinique complet. Ce dernier a plusieurs objectifs.

Un examen clinique général classique est effectué, permettant de s’assurer de l’état de santé global de l’animal. Il peut être complété au besoin par des investigations plus spécifiques (examen neurologique ou orthopédique, examen de la cavité buccale sous anesthésie générale).

L’examen doit statuer sur l’évolution de la maladie tumorale et son éventuelle mise en rémission. Le site tumoral initial, s’il est accessible, est inspecté de façon rapprochée, de même que les nœuds lymphatiques locorégionaux et les organes pouvant constituer des sites métastatiques. Des mesures objectives de la tumeur avec un calliper sont prises, afin de comparer son évolution d’une consultation à l’autre. De même, lors de lymphome multicentrique, une palpation et une mesure des ganglions accessibles doivent être effectuées (^{photo 1}).

C’est aussi lors de cet examen qu’ont lieu la recherche et la détection d’éventuels effets secondaires des traitements anticancéreux, qu’ils soient en cours d’administration ou qu’ils aient été administrés antérieurement.

Enfin, en cas de suivi à moyen ou long terme, l’apparition d’une éventuelle maladie intercurrente, tumorale ou non, doit être recherchée.

SUIVI PAR IMAGERIE MÉDICALE

L’imagerie médicale occupe une place primordiale en oncologie vétérinaire comme en oncologie humaine, que ce soit pour le diagnostic, la mise en place du traitement ou pour la réalisation du suivi. De nombreuses modalités sont désormais disponibles en routine, qu’il s’agisse de techniques classiques (radiographie ou échographie) ou de méthodes plus évoluées (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique).

1. Quels examens envisager ?

L’objectif d’un examen d’imagerie médicale de contrôle est de statuer sur l’évolution globale de la maladie tumorale sur les plans local, régional et à distance. En d’autres termes, l’imagerie médicale permet de détecter une éventuelle récidive locale et/ou une extension métastatique, notamment lorsque le seul examen clinique ne peut pas fournir d’informations. Cela implique donc de connaître le comportement biologique de la tumeur concernée, qui dicte le type d’examen à pratiquer ainsi que la ou les régions anatomiques à explorer.

Le type d’examen à envisager dépend également de son coût, de sa disponibilité, de sa sensibilité et de sa spécificité. Ainsi, le scanner devient de plus en plus utilisé en oncologie vétérinaire, car il a démontré sa supériorité dans la détection de lésions de petite taille ou de certaines adénopathies, et permet de réaliser le bilan d’extension local, régional et à distance en un seul et unique examen dans la plupart des cas [2, 16]. Il est également plus adapté à l’exploration de certaines régions anatomiques, telles que les cavités nasales, la région orbitaire ou la filière pelvienne (^{photos 2a} et ^2b).

Enfin, la technique d’imagerie utilisée dans le cadre du suivi doit idéalement être la même que celle employée lors du bilan d’extension initial, afin d’assurer un suivi fiable et objectif.

2. Prélèvements guidés par imagerie

En cas de détection d’une nouvelle lésion à la faveur du bilan d’extension de contrôle, pouvant laisser suspecter une progression de la maladie tumorale, la réalisation de cytoponctions et/ou de biopsies doit être envisagée, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, afin de différencier une lésion tumorale d’une lésion non significative.

3. Études de vascularisation

De nouvelles techniques, telles que l’échographie de contraste et le scanner triple phase, rendent désormais possible la caractérisation de la vascularisation d’une lésion et de sa prise de contraste selon la phase étudiée (le plus souvent, trois phases successives : artérielle, veineuse et tardive). Ces procédures permettent de :

– réaliser un suivi de la perfusion d’un processus tumoral, notamment après qu’un traitement anticancéreux a été mis en place (radiothérapie, chimio-embolisation) [²⁰] ;

– différencier de façon non invasive des lésions non tumorales ou tumorales bénignes de lésions tumorales malignes, souvent très vascularisées, lors du suivi de certaines tumeurs, notamment hépatiques, spléniques, pancréatiques et surrénaliennes [¹¹, ²²].

L’échographie de contraste est cependant peu utilisée en pratique (examen long).

4. Techniques d’imagerie fonctionnelle

En parallèle de ces techniques d’imagerie médicale qualifiées de « structurales », d’autres dites « fonctionnelles » font leur apparition. Elles permettent d’évaluer l’activité de certaines cellules dans l’organisme, et notamment celle des cellules tumorales. La plus accessible reste à ce jour la scintigraphie qui, lors du suivi d’un animal cancéreux, trouve principalement sa place dans la recherche de métastases osseuses. En effet, la scintigraphie permet de détecter ces métastases de façon plus précoce, comparée à l’examen clinique ou radiographique. Néanmoins, la spécificité de la scintigraphie osseuse est faible : des lésions bénignes et malignes peuvent présenter des images similaires, impliquant donc des biopsies pour établir le diagnostic de certitude [¹⁹].

Le PET/CT ou PET-scan, très utilisé en oncologie humaine, fait désormais son apparition en médecine vétérinaire (encadré 2).

5. Rechercher le nœud lymphatique sentinelle

L’une des dernières indications de l’imagerie médicale réside dans la recherche du nœud lymphatique (NL) sentinelle, c’est-à-dire du NL assurant le drainage de la tumeur. Il peut être difficile à identifier à l’examen clinique, notamment pour des tumeurs de la tête et du cou. Le détecter permet de le surveiller de façon rapprochée durant le suivi, car il constituera probablement le premier étage de la dissémination métastatique. Ce NL peut être recherché par scintigraphie, scanner ou radiographie, avec l’injection péritumorale d’un traceur ou d’un produit de contraste [⁴, 9].

CRITÈRES RECIST

Des critères standardisés d’évaluation de la réponse au traitement (critères RECIST [Response evaluation criteria in solid tumors], ou critères d’évaluation de la réponse des tumeurs solides) ont été publiés pour le suivi des tumeurs solides et des lymphomes ganglionnaires chez le chien [¹⁷, ²⁴]. Ils insistent sur la nécessité de réaliser des mesures objectives de l’ensemble des lésions, avant et après traitement, par le ou les mêmes opérateurs, que ce soit à l’examen clinique ou par imagerie médicale (en accordant la priorité au scanner comme modalité de suivi, si possible). Selon l’évolution des lésions d’un suivi à l’autre, la maladie tumorale peut être classée (^tableau). L’objectif de ces critères est donc d’obtenir des informations objectives et reproductibles, afin de réaliser un suivi rigoureux et de pouvoir catégoriser l’évolution de la maladie tumorale, avec un éventuel impact sur le traitement et le pronostic.

SUIVI DES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES

1. Place du syndrome paranéoplasique dans le suivi

Les syndromes paranéoplasiques (SPN) sont occasionnellement rencontrés en médecine vétérinaire. Un SPN évolue le plus souvent en parallèle de la tumeur et le traitement adéquat de cette dernière permet une résolution du SPN associé. Cela implique qu’en cas de rechute ou de récidive de la maladie tumorale le SPN peut également réapparaître, souvent précédemment à la détection clinique de la tumeur.

Ainsi, la connaissance des différents SPN et des types tumoraux auxquels ils peuvent être associés est cruciale en oncologie vétérinaire, permettant ainsi soit de remonter au processus tumoral lorsque le SPN constitue le motif de consultation, soit de rechercher un SPN particulier lorsqu’un type tumoral a été identifié. Détecter un SPN lors du diagnostic d’un processus tumoral permet ainsi de réaliser son suivi, et indirectement celui de la maladie tumorale.

2. Illustrations pratiques

La sécrétion monoclonale d’une immunoglobuline est fréquemment associée au myélome multiple, avec une hyperglobulinémie sanguine et un syndrome d’hyperviscosité associé (^figure). Après la mise en place du traitement anticancéreux adéquat, le suivi de cette hypergammaglobulinémie est une modalité assez simple pour évaluer la réponse thérapeutique, avec en général une régression observée sous 3 à 6 semaines [15].

Une ostéopathie hypertrophique, caractérisée par une réaction périostée en palissade sur les os longs, est un SPN classiquement associé à diverses tumeurs, notamment de localisation intrathoracique. L’exérèse chirurgicale de la tumeur permet de résoudre cette ostéopathie et les lésions radiographiques disparaissent dans un délai de quelques mois [8].

SUIVI DE LA MALADIE RÉSIDUELLE

Le suivi de la maladie résiduelle s’applique essentiellement à ce jour aux lymphomes canins. En effet, même si une rémission clinique est obtenue dans 80 à 95 % des cas avec une chimiothérapie, un échappement du lymphome est objectivé dans la plupart des cas.

Le suivi d’une maladie résiduelle consiste donc, après la mise en place d’une chimiothérapie, à détecter des cellules tumorales résiduelles, sur le plan moléculaire. Cette exploration repose principalement sur la polymerase chain reaction (PCR), permettant de rechercher une population monoclonale de cellules tumorales (soit du gène codant pour la région variable du récepteur T [lymphome T], soit du gène codant pour la région variable de l’immunoglobuline [lymphome B]). La PCR est une technique désormais largement disponible, simple et rapide [10]. Une sensibilité de 70 à 90 % est rapportée dans les différentes études [²³].

Cette technique de PCR peut être appliquée sur des prélèvements de sang, de NL ou de moelle osseuse, pour détecter des cellules tumorales résiduelles. Elle permet donc de diagnostiquer un échappement extrêmement précoce du lymphome (en s’attachant à évaluer la rémission « moléculaire »), car elle est plus sensible que l’examen cytologique ou que la cytométrie en flux. La persistance d’une monoclonalité sur sang ou NL est mise en évidence dans 55 à 100 % des cas de lymphome canin, alors qu’une rémission clinique complète a été obtenue. Elle permet donc de monitorer plus précisément la réponse au traitement et la mise en rémission du lymphome [²³, 25]. Plusieurs études démontrent que la persistance d’une maladie résiduelle en milieu ou à la fin du protocole de chimiothérapie est négativement corrélée à la durée de première rémission [¹, 25]. Une autre étude démontre qu’une augmentation de la maladie résiduelle est observée par PCR chez 93 % des chiens, en moyenne 43 jours avant l’échappement clinique du lymphome [²¹]. Cette technique est disponible dans des laboratoires européens et peut être facilement réalisée sur tous types de prélèvements (lames de cytoponction, sang ou liquide sur EDTA, liquide cérébro-spinal). Néanmoins, davantage d’études sont nécessaires avant de pouvoir recommander son utilisation en clinique quotidienne. La recherche des cellules tumorales circulantes offre, quant à elle, de belles perspectives (encadré 3 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).

SUIVI PAR D’AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

1. Cytologie et histologie

En cas de suspicion d’une récidive locale, d’une extension métastatique ou d’apparition de nouvelles lésions, à l’examen clinique ou à l’imagerie médicale, la réalisation de cytoponctions et/ou de biopsies est indiquée. Elle doit permettre de différencier une lésion néoplasique (signant alors une progression de la maladie tumorale) d’une lésion inflammatoire, granulomateuse ou cicatricielle. Réitérer une cytoponction ganglionnaire, hépatique ou splénique permet également de s’assurer de la mise en rémission d’un lymphome après chimiothérapie, par exemple.

2. Numération et formule sanguines et myélogramme

Les numération et formule sanguines trouvent toute leur place dans le suivi des leucémies, qu’elles soient aiguës ou chroniques, lymphoïdes ou myéloïdes. Elles permettent de suivre la numération de la population tumorale en circulation dans le sang en cours de traitement et d’adapter ce dernier selon la réponse observée.

Le myélogramme est principalement indiqué lors du suivi d’un lymphome avec envahissement médullaire ou d’un myélome multiple. Réitérer un myélogramme pendant ou après un traitement permet ainsi de s’assurer de la mise en rémission d’un lymphome lorsqu’un envahissement médullaire avait été objectivé lors du diagnostic. De plus, en cas de myélome multiple, il différencie un myélophtisis d’une toxicité du traitement anticancéreux sur la moelle osseuse hématopoïétique [²⁴].

3. Suivi des biomarqueurs

Un biomarqueur est une substance pouvant être dosée afin de diagnostiquer une tumeur ou d’en suivre l’évolution. Par exemple, le suivi de la protéine C-réactive, de la lactase déshydrogénase ou de la thymidine kinase lors de lymphome canin permet de préciser le statut de rémission après chimiothérapie et d’anticiper une rechute clinique [14, 18]. Plus récemment, il a été suggéré que l’évaluation du rapport entre les différents isotopes du cuivre (⁶⁵ Cu/⁶³ Cu) dans le sang pourrait constituer un marqueur de suivi lors de maladie tumorale [⁵].

En médecine vétérinaire, peu de marqueurs sont disponibles en routine (le dosage de la thymidine kinase n’est pas disponible en France) et ils sont peu spécifiques. Cela implique que le suivi d’une maladie tumorale ne peut pas reposer sur le seul dosage d’un tel marqueur. Il est ainsi conseillé, lors du suivi d’un lymphome multicentrique canin ou d’une autre maladie tumorale, d’utiliser de façon conjointe le dosage de multiples biomarqueurs pour monitorer la réponse au traitement et le statut de rémission.

SUIVI DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX

Tout traitement anticancéreux peut induire des effets secondaires, qu’il convient si possible de prévenir, mais dans tous les cas de diagnostiquer et de traiter de façon adéquate. Ils sont pour la plupart d’apparition aiguë ou immédiate, ainsi que transitoires et réversibles. Néanmoins, certains d’entre eux apparaissent de façon retardée, notamment avec la radiothérapie ou l’administration d’agents anticancéreux à toxicité cumulative, et doivent faire l’objet d’une surveillance particulière lors du suivi (encadré 4 complémentaire sur http://www.lepoint­veterinaire.fr).

Ils sont en général observés au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie et sont souvent difficiles à traiter. Ils sont peu fréquents en médecine vétérinaire, et dépendent du site anatomique irradié et du type de protocole utilisé (fractionnement et dose totale délivrée) (^{photo 3}).

FRÉQUENCE DES SUIVIS

Il est difficile de formuler des recommandations générales quant à la fréquence des suivis à réaliser. Cela dépend du type tumoral diagnostiqué, de son agressivité, du risque estimé de récidive locale et/ou d’extension métastatique, de la présence ou non de facteurs pronostiques négatifs, du traitement mis en place et de l’animal. Une adaptation au cas par cas doit être envisagée.

Néanmoins, la règle générale suivante peut servir de référence : suivi mensuel durant les 3 premiers mois ; puis suivi tous les 3 mois pendant 1 an ; puis suivi tous les 6 mois. Pour la plupart des hémopathies malignes, et notamment les lymphomes de haut grade, un suivi mensuel reste recommandé pendant 18 mois, puis tous les 2 mois [²⁴]. Dans les recommandations formulées dans le cadre des critères RECIST pour les tumeurs solides canines, un suivi à intervalles de 6 à 8 semaines a minima est suggéré [¹⁷].

Un suivi plus particulier doit être réalisé pour les animaux recevant un traitement médical en continu au domicile de leurs propriétaires, qu’il s’agisse de l’administration d’un inhibiteur des tyrosines kinases (ITK) ou d’une chimiothérapie métronomique, en raison d’une toxicité potentielle de ces thérapeutiques. Ainsi, lors de l’administration d’un ITK, le laboratoire recommande un suivi hebdomadaire pendant les 6 premières semaines de traitement, puis toutes les 4 à 6 semaines. Lors de l’administration d’une chimiothérapie métronomique, un suivi est conseillé tous les 1 à 3 mois.

Conclusion

Diverses modalités sont disponibles pour assurer le suivi des chiens et des chats présentant un cancer. Lors de ce suivi, il convient de recueillir le maximum de données grâce à des modalités adaptées et d’informer le propriétaire. En cas de contrôle satisfaisant de la maladie tumorale, le suivi est poursuivi à l’identique. En revanche, en cas de progression, une adaptation de la prise en charge thérapeutique doit être envisagée, avec une révision du pronostic. Le suivi de l’animal cancéreux est donc fondamental en médecine vétérinaire, avec de nouvelles techniques peu invasives à l’étude et une tendance à la standardisation des critères utilisés, pour assurer une reproductibilité et une comparaison possible des études cliniques.

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