Stratégie multimodale et évaluation du traitement en cancérologie

Une strategie therapeutique individualisee repose sur la prise en compte du trio veterinaire/animal/proprietaire⁽¹⁾. elle se construit ensuite à partir d’une connaissance solide de la maladie affectant l’animal, en commençant par le traitement de la tumeur primitive, et en couvrant la gestion des metastases, des signes cliniques et des syndromes paraneoplasiques associes. La strategie therapeutique ne s’arrete pas a la prescription du traitement, mais doit etre adaptee en permanence selon l’évolution du cancer, la réponse au traitement et ses effets secondaires.

CONSTRUIRE UNE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE MULTIMODALE

1. Traitements locaux

Chirurgie oncologique

La chirurgie est le premier traitement local à considérer, puisqu’il s’agit de celui qui est le plus susceptible d’être curatif, lorsque cet objectif est réalisable. Un diagnostic et un bilan d’extension précis doivent être obtenus avant toute chirurgie. Il convient que le praticien ait répondu aux questions suivantes : une chirurgie curative est-elle possible ? Si oui, quel en serait l’impact cosmétique et fonctionnel ? Si non, une chirurgie est-elle vraiment indiquée [⁴] ?

L’objectif de la chirurgie, curatif ou palliatif, doit être défini à l’avance. Si le cancer n’a pas métastasé, une chirurgie curative par une excision large de la tumeur est recommandée. S’il a déjà métastasé, un traitement curatif est bien souvent impossible, mais une chirurgie peut néanmoins jouer un rôle, lors de tumeur douloureuse ou infectée, par exemple. Ce traitement peut aussi être utilisé pour passer d’une maladie macroscopique à une maladie microscopique, et ainsi augmenter l’efficacité des thérapies adjuvantes (par exemple, radiothérapie, chimiothérapie). Des métastases locales ou distantes peuvent également être traitées par la chirurgie. Le bénéfice thérapeutique des lymphadénectomies a été suggéré chez les chiens atteints de mastocytome ou d’adénocarcinome des glandes apocrines des sacs anaux [¹, ⁶].

La première chirurgie donne la meilleure chance de guérison. Les tumeurs récidivantes sont en général plus agressives et doivent être excisées avec des marges plus larges. La chirurgie oncologique est souvent difficile, et comme elle représente souvent la meilleure chance de guérison, le praticien ne devrait pas hésiter à référer le cas, en particulier lorsqu’une chirurgie agressive est recommandée. Il a été montré, par exemple, que de meilleurs résultats sont obtenus, pour les chats atteints de fibrosarcome au site d’injection, lorsqu’une première excision complète est pratiquée par un chirurgien spécialiste, et qu’une excision complète de mastocytome ou de sarcome des tissus mous chez le chien est plus souvent atteinte par un chirurgien spécialiste [⁵, ¹⁰].

Radiothérapie oncologique

Lorsqu’une excision large n’est pas possible, l’association d’une chirurgie conservatrice et d’une radiothérapie adjuvante représente souvent une option très intéressante. Lorsque le propriétaire refuse une amputation, son utilisation est fréquente. La radiothérapie est souvent prescrite après la cicatrisation de la plaie chirurgicale, soit 10 à 14 jours après la chirurgie (^{photos 1a} et ^1b). Il est alors utile de prévoir une plaie qui la facilite (plaie simple et plate, direction adéquate, fermeture sans tension). En cas de fibrosarcome félin au site d’injection, certains spécialistes en radiothérapie préfèrent parfois administrer la radiothérapie avant la chirurgie, pour minimiser le champ de radiation [⁵].

La radiothérapie peut aussi être prescrite dans un but palliatif, principalement pour diminuer les signes cliniques associés à une tumeur (par exemple, inflammation, douleur, rétention urinaire en cas de carcinome prostatique), mais aussi pour contrôler temporairement sa croissance.

Bien qu’elle soit plus efficace en présence d’une maladie microscopique, elle peut représenter le premier traitement de choix en cas de tumeurs nasales ou intracrâniennes, par exemple.

Autres formes de traitements locaux

La chimiothérapie est parfois utilisée pour traiter localement la tumeur, comme lors d’administration intratumorale ou intracavitaire. La chimiothérapie intracavitaire peut être particulièrement efficace pour le traitement des épanchements malins, bien que les molécules soient aussi absorbées par le sang (^{photo 2}). L’administration intratumorale ou topique d’une chimiothérapie ainsi que l’électrochimiothérapie sont aussi rapportées pour traiter certaines tumeurs cutanées.

La chimiothérapie peut être administrée comme traitement néoadjuvant, avant l’exérèse chirurgicale, pour diminuer la taille d’une tumeur autrement non résécable.

Elle peut être administrée à un dosage métronomique [³]. Ce concept relativement récent repose sur l’administration continue d’une faible dose de chimiothérapie, parfois en association avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK). Cette approche vise généralement à contrôler la croissance de la tumeur primaire et parfois à prolonger le temps de récurrence, bien que les métastases puissent également répondre⁽²⁾.

D’autres formes de traitement local, bien que peu utilisées, sont aussi disponibles : ablation par radiofréquence, cryoablation, hyperthermie et thérapie photodynamique.

2. Traitements systémiques

Un traitement systémique peut être utilisé pour cibler la maladie à distance. Il est alors prescrit seul ou dans le cadre d’une stratégie multimodale en association avec un traitement local. La chimiothérapie cytotoxique est souvent prescrite comme thérapie adjuvante, après l’exérèse chirurgicale ou le contrôle par radiothérapie d’une tumeur de haut grade. Elle est administrée chez les animaux qui présentent une maladie systémique, des métastases locorégionales ou à distance, ou lorsque le risque de métastases est élevé (typiquement > 50 %). Elle est le plus souvent réalisée à dose maximale tolérée, la dose la plus élevée de la molécule pouvant être administrée sans toxicité inacceptable.

Des protocoles de chimiothérapie cytotoxique multi-agents ont été créés pour surmonter les résistances naturelles et acquises. Ils sont particulièrement utilisés lors de lymphome multicentrique canin, pour lequel les protocoles CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) représentent actuellement le standard. Ce type de protocole demande cependant un engagement et un effort financier importants de la part du propriétaire, et des protocoles avec un seul agent doivent aussi être considérés.

Depuis peu de temps, des thérapies ciblées ou immunomodulatrices sont disponibles en oncologie vétérinaire. Autorisés pour le traitement des mastocytomes cutanés canins seulement, les ITK ont récemment été proposés comme des molécules potentiellement capables de retarder la progression d’autres tumeurs [⁹]. Un vaccin utilisé contre le mélanome canin est actuellement disponible en France, uniquement dans quelques centres vétérinaires, dans le cadre d’un essai clinique d’innocuité réalisé avant l’obtention de son autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne [¹²].

3. Traitements de soutien

Signes cliniques digestifs associés au cancer

Les animaux atteints d’un cancer présentent souvent une variété de signes cliniques, dépendant en partie de la localisation de la tumeur primitive et des métastases. Les signes digestifs tels que la nausée, des vomissements ou une diarrhée ont un impact important sur la qualité de vie. Ils peuvent être traités avec des antivomitifs (par exemple, maropitant, ondansétron) et des antidiarrhéiques au domicile, si possible. Le régime alimentaire est à adapter à l’animal, dont le besoin énergétique est souvent augmenté, en raison de la cachexie maligne. Le placement temporaire d’une sonde naso-œsophagiale ou œsophago-gastrique est parfois utile, dans l’attente de l’amélioration clinique après l’initiation d’un traitement anticancéreux.

Douleur associée au cancer

La douleur cancéreuse nécessite souvent une approche multimodale et peut être difficile à gérer. La méthode la plus efficace pour soulager la souffrance liée à une tumeur reste l’exérèse chirurgicale, et en particulier l’amputation lors d’ostéosarcome appendiculaire. La gestion médicale de la douleur inclut typiquement une association d’AINS, de gabapentine, d’opioïdes (par exemple, patch de buprénorphine, codéine) ou d’autres médications (par exemple, tramadol, amantadine). La radiothérapie palliative peut aussi être efficace dans le contrôle de la douleur cancéreuse, soulageant celle associée aux tumeurs osseuses dans environ 75 % des cas, bien que le bénéfice ne soit souvent noté qu’après plusieurs semaines. L’administration régulière de biphosphanate peut également être efficace dans la gestion de la douleur osseuse.

Syndromes paranéoplasiques associés au cancer

Les syndromes paranéoplasiques se résolvent souvent après le traitement adéquat de la tumeur, mais nécessitent parfois une gestion spécifique avant la thérapie anticancéreuse. Une hypercalcémie maligne sévère (> 4,5 mmol/l) doit être considérée comme une urgence [²]. Une fluidothérapie intraveineuse et du furosémide sont les premières lignes de traitement, mais l’administration de biphosphanate est parfois nécessaire. Les corticostéroïdes sont à éviter jusqu’à l’obtention d’un diagnostic. L’hypoglycémie paranéoplasique peut aussi représenter une urgence médicale, et du sérum doit idéalement être obtenu avant l’administration de glucose afin de mesurer la concentration en glucose/insuline si un insulinome est suspecté.

Interventions palliatives

Le propriétaire opte parfois pour un traitement palliatif visant uniquement à contrôler les signes cliniques que présente l’animal. Bien que le pronostic soit mauvais, dans certains cas, la régression des signes cliniques peut prolonger significativement la durée de vie. La pose d’un stent urétral chez les chiens atteints de carcinome transitionnel de la vessie peut prévenir une obstruction urinaire. L’implantation d’un cathéter pleural dans le cas d’un épanchement pleural malin récidivant facilite le drainage régulier. La radiothérapie palliative aide aussi à contrôler certains signes cliniques localisés tels qu’une dysurie lors de carcinome prostatique ou des écoulements nasaux lors de tumeur nasale. La chirurgie palliative peut également réduire une variété de symptômes notamment déclenchés par les effets mécaniques d’une masse cancéreuse.

ÉVALUER L’EFFICACITÉ ET LA TOLÉRANCE D’UN TRAITEMENT

1. Efficacité du traitement

Le bilan d’extension initial, souvent réalisé avant tout traitement, doit être planifié soigneusement puisqu’il sert de référence pour les futurs suivis. Une chirurgie peut changer l’anatomie et un nouveau bilan est requis après certaines interventions chirurgicales (^{photos 3a} à ^3d). Le même type d’examen d’imagerie doit être utilisé à chaque suivi, pour permettre une bonne comparaison. Les lésions périphériques identifiées à l’examen clinique sont notées sur un schéma corporel. Des critères standardisés ont été publiés pour interpréter la réponse au traitement chez le chien, pour les tumeurs solides (critères RECIST [Response evaluation criteria in solid tumors]) et le lymphome multicentrique [¹¹, ¹³]. Ces derniers sont fondés sur les concepts de lésions mesurables et cibles (^{tableau 1}).

Parmi les “lésions mesurables” identifiées, le clinicien doit choisir les “lésions cibles” les plus appropriées pour évaluer la réponse de l’animal au traitement. Les animaux qui ne présentent que des lésions non mesurables (par exemple, nodule de moins de 10 mm, épanchement, lésion osseuse) ont une maladie non mesurable et leur réponse est difficile à évaluer. La somme des plus grands diamètres doit être calculée à chaque suivi et utilisée pour déterminer la réponse de l’animal (^{tableau 2}). Ces définitions ont été adaptées au lymphome multicentrique canin [¹³]. Les traitements sont à adapter en fonction de la réponse obtenue.

La fréquence des suivis dépend du type de tumeur et du traitement, mais également de la disponibilité et de la situation financière du propriétaire de l’animal. Habituellement, il est recommandé de réaliser un examen clinique et un bilan d’extension 1 mois après la fin du traitement, puis tous les 3 mois pendant 18 mois et, enfin, tous les 6 mois [⁷]. Pour le lymphome multicentrique canin, un examen clinique tous les mois pendant 18 mois, puis tous les 2 mois est conseillé [¹³].

2. Tolérance au traitement

Les effets secondaires des traitements ne doivent pas être négligés car ils peuvent avoir de sérieuses conséquences : baisse de la qualité de vie, augmentation des coûts, réduction de l’efficacité, voire arrêt du traitement. Il convient de les prendre en compte lors de la construction du plan thérapeutique, dans la mesure où ils peuvent conduire le propriétaire à refuser un traitement.

Effets secondaires des agents chimiothérapeutiques

La plupart des agents de chimiothérapie sont potentiellement associés à une léthargie, à des signes gastro-intestinaux (dysorexie, vomissements, diarrhée), à une myélosuppression et à une alopécie⁽³⁾. D’après l’expérience des auteurs, environ 25 % des animaux développent des effets secondaires, mais seulement 5 % requièrent une hospitalisation, souvent de moins de 48 heures.

Les effets secondaires des agents chimiothérapeutiques doivent être gradés objectivement selon l’échelle standardisée VCOG-CTCAE et évalués plus subjectivement par un questionnaire de qualité de vie [¹⁴]. Le vétérinaire doit faire son possible pour prévenir la récurrence de ces effets secondaires, tout en maintenant la plus haute intensité de dose tolérée. Différentes stratégies telles que la mise en place de soins prophylactiques, une réduction de dose ou un changement de molécule pourront être considérées afin d’éviter l’arrêt complet du traitement.

Effets secondaires de la radiothérapie oncologique

Les effets secondaires de la radiothérapie peuvent être aigus ou tardifs⁽⁴⁾. Les effets aigus se développent pendant ou juste après le traitement, et se présentent typiquement sous la forme d’une desquamation sèche ou humide, d’une mucosite orale ou nasale, d’une conjonctivite ou d’un œdème cérébral, en fonction de la localisation du champ irradié (^{photo 4}). Les effets tardifs peuvent apparaître 6 mois ou des années après le traitement. Les effets cliniquement pertinents incluent une nécrose osseuse, la formation d’une nouvelle tumeur et une fibrose dans le champ irradié. La planification de la radiothérapie doit viser à limiter ces effets en épargnant les tissus normaux, mais il est parfois difficile de les éviter complètement avec la plupart des machines utilisées en oncologie vétérinaire. Les effets secondaires de la radiothérapie sont gradés selon l’échelle standardisée VRTOG [⁸].

Conclusion

La planification d’un traitement anticancéreux est complexe et doit être soigneusement réfléchie. Il est important que le clinicien l’anticipe autant que possible, en particulier au sein d’une stratégie multimodale. Dans la mesure où les traitements anticancéreux sont souvent associés à des préoccupations de sécurité, à des effets secondaires, et peuvent être compliqués à mettre en place et coûteux, il est important de s’assurer de l’engagement du propriétaire. Les praticiens peuvent demander conseil auprès de spécialistes en oncologie (médicale et/ou radiothérapie) afin de construire une stratégie thérapeutique appropriée ou de référer pour la prescription de traitements qu’ils ne sont pas en mesure d’offrir.

• (1) Voir l’article “Les acteurs d’une stratégie thérapeutique en cancérologie” de Q. Fournier, dans ce numéro.

• (2) Voir l’article “Nouvelles approches thérapeutiques en cancérologie vétérinaire”, de G. Chamel et coll., dans ce numéro.

• (3) Voir l’article “Conduite à tenir face aux effets secondaires lors de chimiothérapie anticancéreuse” de J. Calvalido et coll., dans ce numéro. Points forts

• (4) Voir l’article “Stratégie thérapeutique lors de sarcomes félins associés aux sites d’injection” de P. Boyé et coll. Point Vét. 2017;369:24-31.

Références

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