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NUTRITION
Démarche thérapeutique et suivi
Auteur(s) : Marjorie Dequenne*, Marianne Diez**
Fonctions :
*Unité de nutrition des animaux de compagnie
B43 Faculté de médecine vétérinaire
Université de Liège
4000 Liège, Belgique
Anorexie, diminution des apports et augmentation des pertes vont de pair avec cancer. Une alimentation adaptée permet d’augmenter l’espérance et la qualité de vie des animaux atteints.
Les animaux cancéreux représentent un effectif conséquent en pratique, en relation avec la médicalisation et l’augmentation de l’espérance de vie chez les carnivores domestiques. Une étude suédoise publiée en 2005 relate que plus de 18 % des chiens assurés (pour un effectif de 350 000) sont traités pour un cancer [6].
Si de nombreux facteurs peuvent influencer le développement d’un processus tumoral, sur le plan de la nutrition, les publications vétérinaires récentes font défaut. Il est néanmoins possible de formuler des recommandations pour le support nutritionnel.
Les paramètres alimentaires en relation avec le développement de cancers sont peu étudiés. L’obésité est cependant citée chez la chienne car elle augmente le risque de tumeur ou de dysplasie mammaire [20, 28]. De plus, elle complique les examens cliniques et peut donc retarder le diagnostic de certains cancers.
Certains facteurs alimentaires sont reconnus comme ayant une relation avec les processus cancéreux :
– la consommation de viande rouge et de rations ménagères très énergétiques augmente le risque de cancer ou de dysplasie mammaire chez la chienne, et diminue les concentrations sériques en rétinol [20] ;
– les aliments humides et le thon en boîte entraînent respectivement un risque trois et cinq fois plus élevé de développement d’un carcinome épidermoïde buccal chez le chat [1].
Les animaux atteints de cancer ont fréquemment des concentrations sériques moindres en nutriments, notamment en protéines, en acides aminés (AA) et en vitamine A.
C’est la résultante d’une diminution des apports nutritionnels, de pertes accrues (par exemple, à la suite de diarrhées ou de vomissements) ou de l’augmentation de l’utilisation de ces nutriments, voire des trois à la fois.
Cette partie liste les différents nutriments et leur métabolisme dans le cadre du cancer. Chez l’homme, l’expression de “reprogrammation métabolique” est utilisée pour qualifier les adaptations des cellules cancéreuses en croissance.
La distribution de sucres simples ou de grandes quantités d’amidon rapidement assimilables est contre-indiquée chez l’animal cancéreux en raison du métabolisme cellulaire qui diffère selon que la cellule est saine ou cancéreuse.
Dans une cellule saine, le glucose est transformé en pyruvate via la glycolyse. Le pyruvate formé, en présence d’oxygène, subit de nouvelles réactions métaboliques au sein des mitochondries, menant à la production d’énergie (production énergétique majoritaire). En absence d’oxygène, le pyruvate subit une fermentation en dehors des mitochondries et est transformé en acide lactique (faible production énergétique).
Dans une cellule cancéreuse, la fermentation du pyruvate est majoritaire, et ce même en présence d’oxygène. En raison du rendement énergétique moindre, il existe une demande accrue en glucose.
En d’autres termes, la cellule cancéreuse consomme plus que la cellule saine pour un rendement énergétique moindre. Cette « inversion » de métabolisme cellulaire « préférentiel » est dénommée l’effet Warburg (figure 1 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr) [10].
L’avantage de ce processus pour la cellule cancéreuse est de récupérer certains produits de la glycolyse afin d’assurer la prolifération cellulaire plutôt que de favoriser la production d’énergie. L’acide lactique formé est ensuite récupéré par le foie qui le convertit en glucose via le cycle de Cori. Cette dernière conversion engendre une perte énergétique supplémentaire pour l’animal cancéreux [25, 33]. En pratique, il est conseillé de ne pas utiliser de solution de type Ringer de lactate chez les animaux cancéreux, au risque d’aggraver le métabolisme énergétique. Les conséquences de l’effet Warburg sont une augmentation de la lactatémie, de l’insulinémie, du pic d’insuline, du ratio insuline/glucose et des dépenses énergétiques [25, 33].
En revanche, chez l’homme, les glucides complexes et non digestibles comme les fibres alimentaires exercent un rôle préventif dans l’apparition de processus tumoraux [22]. Chez les carnivores, les fibres ont également un intérêt dans le traitement des troubles gastro-intestinaux consécutifs aux traitements anticancéreux [15, 31]. En conclusion, la réduction de la part d’énergie glucidique dans la ration au profit de sources lipidiques et protéiques est un moyen de limiter l’effet Warburg et ses conséquences négatives.
La perte de masse grasse contribue à la majorité de la perte de poids observée dans la cachexie cancéreuse. En effet, les cellules cancéreuses n’utiliseraient pas efficacement les acides gras comme source d’énergie, à l’inverse des cellules normales. Chez les chiens atteints de lymphome, la composition et le rapport des lipoprotéines sont modifiés par rapport au chien sain, et ces anomalies métaboliques persistent après rémission [16].
Il apparaît dès lors judicieux de modifier la composition nutritionnelle pour contrecarrer ces effets délétères, notamment en utilisant les acides gras oméga 3 à longues chaînes, d’origine marine. Cependant, une seule étude publiée en 2000 a été réalisée chez des chiens atteints de lymphome et, de plus, un supplément d’arginine y était utilisé, ce qui biaise les conclusions relatives aux oméga 3 [17].
Signalons cependant qu’entre-temps le National Research Council (NRC) a émis, en 2006, une recommandation pour un ajout systématique d’acides gras oméga 3 à longues chaînes dans l’alimentation des carnivores [14]. Lesquels auraient un rôle antitumoral et anti-inflammatoire chez les chats atteints de tumeurs mammaires [26].
Bien qu’il n’existe aucune étude précisant les apports recommandés d’oméga 3 à longues chaînes chez les animaux cancéreux, il est judicieux de couvrir au minimum les besoins d’entretien. D’après les publications disponibles en médecine humaine, les acides gras oméga 3 présentent un intérêt thérapeutique lors de la prise en charge des patients cancéreux et améliorent l’efficacité des traitements instaurés dans ce contexte, tout en réduisant leurs effets secondaires (brûlures après la radiothérapie ou entérite qui suit la chimiothérapie) grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires avérées [13].
Les cellules tumorales utilisent les AA comme sources d’énergie, engendrant une fonte musculaire. Ce processus, associé à une diminution des apports et des synthèses, provoque des altérations de l’équilibre azoté, des fonctions immunitaires et gastro-intestinales ainsi qu’une moindre cicatrisation postchirurgicale [15, 27].
L’animal cancéreux présente une modification des concentrations plasmatiques en AA, notamment en thréonine, en glutamine, en glycine, en valine, en cystéine et en arginine, qui sont significativement plus faibles, comparées à celles des animaux sains. Inversement, les concentrations en isoleucine et en phénylalanine sont plus élevées chez le chien cancéreux. Ces changements du profil en AA sont identiques quel que soit le type de tumeur présenté et demeurent après le retrait chirurgical de la masse [32].
Quelques essais de renforcement des aliments avec certains AA particuliers tels que la glutamine, l’asparagine et la glycine ont été publiés, soit pour traiter des cancers, soit pour diminuer les effets des traitements anticancéreux [9, 17, 26, 30].
Il est difficile de comparer les autres espèces avec les carnivores en raison du métabolisme particulier de ces derniers qui exigent un niveau élevé de protéines de bonne qualité dans la ration, et, par conséquent, une grande diversité d’AA essentiels et d’AA non essentiels. De plus, les effets de tels renforcements peuvent varier en fonction du type de cancer dans les autres espèces [9].
Diverses anomalies sont observées chez l’animal cancéreux, sans qu’il soit toujours possible de déterminer si elles sont la cause ou la conséquence de la maladie. À l’exception de l’hypercalcémie, une complication paranéoplasique fréquente chez le chien et le chat, la plupart de ces anomalies sont en relation avec les fonctions antioxydantes (tableau 1 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr) [2, 5]. Il est admis que les antioxydants jouent généralement un rôle préventif dans l’apparition de processus tumoraux, comme cela a été démontré pour les vitamines E et C et le calcitriol [15, 19, 29]. Cependant, ils peuvent être des promoteurs de la carcinogenèse. Par exemple, un apport élevé en ƒÀ-carotène augmente le risque de cancer pulmonaire chez le furet et l’homme [18, 19].
Chez l’homme, il est prouvé que, pour un même type de processus tumoral, le temps de survie des patients qui ont perdu du poids au moment du diagnostic est inférieur à celui des malades dont le poids corporel (PC) s’est maintenu [7]. Une seule étude similaire a été menée chez les carnivores [23]. Le maintien d’un PC idéal est un objectif absolu.
La détermination du score corporel (BCS, pour body condition score en anglais) est une étape indispensable et préalable au calcul de l’allocation énergétique journalière. Certaines recommandations existent. Durant l’hospitalisation de l’animal, l’objectif est de stabiliser son PC. Il est conseillé de calculer les besoins énergétiques à l’aide la formule suivante : RER (Resting Energy Requirement ou besoins énergétiques au repos) = 70 × PC0,75 (kcal/j). Ensuite, il convient d’adapter progressivement les apports énergétiques lors du retour au domicile. Il est conseillé de réaliser une transition alimentaire en augmentant les quantités d’aliments de 10 % tous les 2 jours, en fonction de la tolérance digestive et de l’appétit, jusqu’à atteindre 100 % des besoins énergétiques (BE). Ce protocole idéal est individualisé en fonction de la réponse de l’animal (tableau 2).
Lors de maigreur (BCS < 5/9 ou < 4/9 pour les races “minces”), il convient d’abord stabiliser le PC et, si l’état de l’animal le permet, d’augmenter progressivement les apports de 10 % par unité de BCS déficitaire (encadré 1, photo 1).
Lors d’excès pondéral (BCS > 6/9), les avantages et/ou les inconvénients d’une perte de PC doivent être évalués. En cas de processus néoplasique malin agressif et de perte de PC, diminuer les apports énergétiques est déconseillé. En revanche, lorsque l’animal est en état de rémission ou de guérison (par exemple, à la suite de l’exérèse chirurgicale complète d’une masse bénigne, avec une totale cicatrisation du site), un régime hypoénergétique visant un BCS idéal peut être entrepris.
Bien que le profil nutritionnel idéal des animaux cancéreux reste inconnu, il est possible de donner certaines recommandations en se fondant sur les altérations métaboliques retrouvées. Notamment, une augmentation des proportions d’énergie d’origines protéique et lipidique est conseillée (figure 2 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).
Outre les sources énergétiques, l’alimentation est renforcée en oméga 3, en arginine, en oligo-éléments et en vitamines à activité antioxydante.
La qualité des matières premières composant l’aliment est aussi à prendre en considération afin d’optimiser sa digestibilité et de couvrir au mieux les besoins en nutriments de l’animal (sources protéiques animales, diversification des AA, taux de cendres brutes < 8 %).
Lors du diagnostic de plusieurs maladies, il importe de hiérarchiser les priorités en termes de besoins nutritionnels. Par exemple, pour un chien présentant un processus tumoral pancréatique, il est préférable de choisir un aliment de type “low fat” plutôt que de suivre les recommandations formulées pour l’animal cancéreux. Cette démarche décisionnelle doit être systématique en cas de maldigestion, de malabsorption et de maladie rénale chronique. Il est donc primordial d’individualiser les recommandations en fonction du tableau clinique rencontré.
En fonction des besoins individualisés, différentes textures d’aliment sont à envisager : aliments secs, humides ou liquides, rations ménagères, ou un mélange des quatre. Le choix est fonction de critères économiques, de l’appétit de l’animal, de la facilité d’administration, de la préhension ou de la déglutition et du volume ingéré. En raison des différences de concentration énergétique (kcal EM [énergie métabolisable]/kg) entre les produits, les quantités doivent être systématiquement adaptées en cas de changement d’aliment (tableau 3 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr et tableau 4).
Les aliments et rations ménagères formulés spécifiquement pour les troubles gastro-intestinaux, hépatiques, pancréatiques et rénaux sont indiqués en cas de défaillance d’organe, secondaire au processus tumoral ou aux traitements instaurés.
La quantité journalière, calculée selon la formule suivante, est répartie en fonction du nombre de repas :
Quantité (pour 24 h, en kg/j) = BEE (besoin énergétique d’entretien) ou RER animal (kcal EM/j)/EM aliment (kcal EM/kg).
Si possible, la voie entérale est toujours préférée pour prévenir la cachexie, minimiser les effets secondaires des thérapies anticancéreuses sur le tractus gastro-intestinal et améliorer la réponse de l’animal aux traitements.
La voie entérale spontanée est réservée aux animaux dont le tractus digestif est intègre et fonctionnel [3, 4]. Elle est simple et économique.
Il convient de stimuler l’appétit en cas de dysorexie ou d’anorexie, en sachant que l’absence d’appétit est le principal critère d’euthanasie (encadré 2) [2].
L’alimentation entérale assistée est indiquée chez les animaux qui présentent une perte partielle d’intégrité structurelle et/ou fonctionnelle du tractus digestif ou une anorexie de plus de 3 jours.
Le choix de la sonde dépend de la localisation lésionnelle et vise toujours à court-circuiter au minimum le tractus digestif. Il est judicieux de mettre systématiquement une sonde en place en cas d’anesthésie afin d’éviter une seconde intervention.
Le relais par les propriétaires est possible s’ils en connaissent la technique et si l’état de l’animal permet son retour à leur domicile.
De petites quantités peuvent être progressivement proposées per os. En parallèle, il convient de diminuer progressivement la quantité d’aliment administrée via la sonde afin de réaliser une transition alimentaire douce. Le retrait de la sonde est envisagé lorsque l’animal ingère la totalité de sa ration de manière volontaire et que tout risque de récidive de l’anorexie est écarté.
L’alimentation parentérale est indiquée lors de tractus gastro-intestinal dysfonctionnel (lymphome digestif ou vomissements incontrôlables) ou chez un animal anorexique dont l’état général contre-indique une anesthésie, si celle-ci est nécessaire au placement d’une sonde.
Cette technique est complexe et nécessite une hospitalisation de l’animal.
Les recommandations doivent être clairement écrites pour améliorer l’observance par les propriétaires. Elles incluent le type d’aliment choisi et la fréquence des repas (par exemple : un minimum de trois repas par jour en cas de troubles gastro-intestinaux, pancréatiques ou hépatiques associés au processus cancéreux ; ou un minimum de quatre repas par jour si l’animal est sondé et lui administrer au maximum 20 ml/kg/repas à la sonde). La quantité de nourriture à distribuer par repas doit aussi être précisée, ainsi que le volume d’eau requis à la dilution de l’aliment si la texture de ce dernier le nécessite, afin de permettre son passage dans la sonde en cas d’alimentation entérale assistée.
Il convient de conseiller le propriétaire de l’animal sur la conduite à tenir en cas de dysorexie ou de dysphagie : humidifier les aliments secs ou distribuer un aliment humide, nourrir à la main, choisir une écuelle adaptée, envisager la pose d’une sonde alimentaire à demeure en cas d’anorexie de plus de 3 jours.
La durée et le déroulement de la transition alimentaire doivent être expliqués : le passage d’une alimentation assistée à une alimentation volontaire entraîne des changements de la composition alimentaire ou des quantités distribuées.
Pour les animaux équipés d’une sonde, chaque étape de la distribution alimentaire est détaillée. La sonde doit être protégée efficacement afin d’éviter que l’animal n’y accède.
La fréquence des visites est hebdomadaire au début de la prise en charge, puis elles peuvent être plus espacées si l’état de l’animal est stationnaire ou en cas d’évolution positive.
À chaque fois, les paramètres évalués sont l’état général, l’appétit, le PC, le BCS, les capacités de préhension et de déglutition, la présence éventuelle de troubles gastro-intestinaux ou d’un syndrome de polyuro-polydipsie (PUPD), et les paramètres sanguins (protéines, glycémie, ions, etc.)
Toute anomalie observée nécessite une remise en question du plan de rationnement (choix de l’aliment, texture ou fréquence des repas) afin de répondre aux besoins évolutifs de l’animal (photos 2a, 2b et 2c).
Le cancer est un processus complexe responsable d’altérations métaboliques variables en fonction du type de tumeur rencontré, de l’organe atteint et du traitement instauré. La prise en charge nutritionnelle de l’animal cancéreux doit être individualisée et tenir compte de l’ensemble du tableau clinique présenté.
Aucun.
→ Des apports nutritionnels adaptés permettent d’améliorer la réponse aux traitements instaurés, et d’augmenter l’espérance et la qualité de vie des animaux cancéreux.
→ L’anorexie est le premier critère d’euthanasie chez les carnivores domestiques atteints de cancer. Une prise en charge nutritionnelle adéquate est donc primordiale pour ces animaux.
→ L’effet Warburg implique une dégradation anaérobie du glucose dans les cellules cancéreuses, favorisant ainsi la croissance tumorale plutôt que la production énergétique.
→ Le plan de rationnement de l’animal doit être individualisé et adapté à l’évolution du processus cancéreux.
→ La cachexie paranéoplasique comporte deux étapes :
– le développement d’altérations métaboliques ;
– puis une phase clinique caractérisée par une perte de poids corporel (PC), l’anorexie et une fonte musculaire. Une exacerbation des symptômes est possible à la suite des traitements anticancéreux.
→ La perte de PC est à distinguer d’une fonte musculaire :
– 25 % des chiens et 40 % des chats présentent une perte de PC lors du diagnostic de cancer [2] ;
– sur 100 chiens cancéreux (27 types de tumeurs différentes), 75 % d’entre eux présentent une fonte musculaire légère à sévère.
Cependant, la dégradation de la masse musculaire n’est pas influencée par l’évolution de l’affection. Cette étude rapporte que 31 % des chiens malades ont maintenu ou augmenté leur PC [12] ;
– la perte de PC est plus importante en cas de tumeur hématopoïétique, comparativement à une tumeur “solide” [12] ;
– aucun lien n’est établi entre la prise de prednisolone et l’évolution du BCS ou de la masse musculaire [12] ;
– un score de condition musculaire peut être utilisé en pratique [15, 27].
→ Assurer le bien-être de l’animal : par un lieu confortable, une réduction du stress et de la douleur, le contrôle des effets secondaires de l’affection ou des traitements instaurés.
→ Chauffer l’aliment à température corporelle (pour un aliment humide ou une ration ménagère) ou humidifier un aliment sec avec de l’eau tiède.
→ Changer de type d’aliment en fonction des critères d’appétence, dans l’ordre décroissant suivant : ration ménagère > aliment humide > aliment sec humidifié > aliment sec. De larges variations interindividuelles sont cependant constatées.
→ Modifier la source protéique : préférer une source plus appétissante ou plus grasse.
→ Distribuer la ration à la main (à ne pas confondre avec du “gavage”, qui est d’office prohibé).
→ Ajouter des ingrédients appétissants à la ration. Cette pratique est a priori déconseillée car elle induit un déséquilibre nutritionnel, mais elle est envisagée en dernier recours avant l’euthanasie ou la mort naturelle de l’animal si les propriétaires sont réfractaires aux techniques d’alimentation plus invasives.
