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CANCÉROLOGIE
Démarche diagnostique
Auteur(s) : Cécilia Robat
Fonctions : Veterinary Specialty Center
1612 North High Point Road
Middleton, WI 53562 USA
Toute masse cutanée ou sous-cutanée doit être explorée car la rapidité de l’obtention du diagnostic peut déterminer le traitement à mettre en place, donc le pronostic de la maladie.
Au cours d’un examen clinique, il est fréquent de découvrir une masse chez un animal et l’ignorer peut avoir de graves conséquences (encadré 1). Connaître la conduite à tenir face cette situation est donc important. Un diagnostic précoce est souvent associé à un meilleur pronostic, puisqu’il permet la mise en place d’un plan thérapeutique dans les meilleures conditions : avant le développement de métastases et avant que la taille de la tumeur ne permette plus son excision complète. Cet article permet d’illustrer les différentes stratégies diagnostiques face à une masse cutanée ou sous-cutanée. L’objectif est d’obtenir un diagnostic, pour être en mesure d’orienter le traitement de manière optimale pour l’animal et son propriétaire.
Lorsqu’une masse est découverte chez un animal, il convient d’en informer le propriétaire. Une anamnèse détaillée doit permettre d’obtenir davantage d’informations sur la masse pour orienter un diagnostic différentiel et mettre en place un plan diagnostique et thérapeutique approprié (encadré 2).
Il est impératif de toujours faire un examen général complet avant d’effectuer un examen ciblé de la masse. En effet, d’autres masses pourraient être découvertes, ou bien des indices orientant vers une maladie généralisée, et non localisée (par exemple, un lymphome avec plusieurs nœuds lymphatiques périphériques de taille augmentée). Un toucher rectal doit faire partie de tout examen général de chien. Il est fréquent de trouver des masses dans un ou plusieurs sacs anaux chez le chien âgé. Cette tumeur est un bon exemple de masse qui peut être facilement traitée lorsqu’un diagnostic précoce (avant que des symptômes soient présents) est établi, alors qu’en cas de diagnostic tardif (en présence d’un ténesme dû à la taille de la masse dans le sac anal ou à celle des nœuds lymphatiques intrapelviens hypertrophiés métastatiques, ou bien d’une insuffisance rénale à la suite d’une hypercalcémie paranéoplasique non traitée), le traitement n’est que palliatif. De la même façon, une palpation de la région cervicale est indispensable pour écarter une masse dans le cou (cette région est souvent ignorée chez le chien).
Une fois la masse identifiée, il convient d’obtenir des informations supplémentaires à l’aide de l’examen ciblé de la masse :
– quelle est sa localisation sur le corps ?
– est-elle cutanée ou sous-cutanée ?
– quelle est sa taille ?
– quelle est sa couleur et sa consistance (par exemple, présence d’un œdème, d’un hématome, etc.).
Toute masse doit être enregistrée sur un schéma corporel, incluant la taille, la localisation et la date (figure complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr, photo 1). Cela permet d’assurer un suivi de sa taille et d’intervenir en cas d’évolution. À chaque visite, la ou les masses doivent être mesurées de nouveau et enregistrées sur le schéma corporel.
Détecter une masse le plus tôt possible, en établir un diagnostic de (quasi-) certitude et intervenir en conséquence permet au vétérinaire d’offrir à l»animal et au client la meilleure qualité de soins. Une fois la masse identifiée, il convient d’en informer le propriétaire pour le responsabiliser et de lui expliquer la conduite à tenir : les options diagnostiques et thérapeutiques appropriées doivent lui être présentées. Il est important de toujours lui fournir plusieurs options, de la prise en charge complète, souvent intégrée dans un standard de soins, à une approche minimale. Quelle que soit sa taille ou la durée d’évolution, une masse doit être investiguée. Il est communément accepté que si elle mesure plus de 1 cm ou qu’elle est présente depuis plus de 1 mois, il est nécessaire d’intervenir.
Certaines masses cutanées ou sous-cutanées sont fréquemment rencontrées chez le chien. En voici une liste non exhaustive [11].
Lors de lipome, du gras est obtenu à la ponction, ce qui aide souvent à établir le diagnostic. Cependant, il convient de toujours colorer la lame. En effet, il est commun qu’une couche graisseuse entoure une tumeur sous-cutanée, dont le diagnostic peut être erroné s’il ne s’appuie que sur la visualisation de gras sur la lame. En général, aucune prise en charge thérapeutique n’est nécessaire si un lipome est diagnostiqué. Dans des cas rares, il peut s’ulcérer en raison de la friction due à sa localisation sur le corps, ou bien entraîner un inconfort en inhibant la mobilité de l’animal (par exemple, lipomes infiltrants ou intermusculaires) [1, 10]. Une intervention chirurgicale est alors recommandée.
L’histiocytome est une tumeur à cellules rondes fréquemment rencontrée chez les jeunes chiens, mais qui peut être présente chez des animaux plus âgés. Les flat coat retrievers sont particulièrement prédisposés aux maladies histiocytaires (histiocytome et sarcome histiocytaire) [4, 6]. Ces tumeurs rétrocèdent souvent sans traitement, en quelques mois chez les jeunes animaux. Dans le cas d’un animal plus âgé, une exérèse chirurgicale est recommandée car il semble que la régression spontanée ait alors lieu moins fréquemment. De plus, cela permet de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une tumeur plus agressive. En effet, le comportement de ces tumeurs chez les chiens âgés est peu connu, même s’il apparaît bénin dans la plupart des cas.
Les adénomes sont des tumeurs bénignes qui se développent au niveau d’une glande. Des adénomes des glandes sébacées et des glandes sudoripares peuvent se retrouver sur l’ensemble du corps, aussi bien chez le chien que chez le chat.
Les adénomes péri-anaux se développent au niveau des glandes sébacées péri-anales du chien (autour de l’anus, le long des cuisses ou de la queue) et ne doivent pas être confondus avec les tumeurs des glandes apocrines des sacs anaux (photos 2a et 2b). Ils sont le plus souvent rencontrés chez les chiens males non castrés, sont hormono-dépendants et rétrocèdent après castration dans la plupart des cas. Rarement, une exérèse chirurgicale est nécessaire. Il est également possible de trouver ces tumeurs bénignes chez des chiens femelles. Dans ce cas, il convient de rechercher une source d’exposition hormonale (androgènes), interne (par exemple, tumeur de la glande surrénalienne produisant des hormones sexuelles ou maladie de Cushing) ou externe (par exemple, exposition à des crèmes contenant des androgènes et utilisées par les propriétaires).
Nous avons choisi de présenter uniquement les tumeurs les plus fréquentes.
Les mastocytomes sont des tumeurs fréquentes chez le chien. Ils peuvent se présenter sous de nombreuses formes (sous-cutanés ou cutanés, couverts de poils ou glabres à l’aspect caoutchouteux), d’où l’intérêt de toujours ponctionner une masse (photos 3a et 3b). Un diagnostic est en général facilement obtenu à l’aide d’une ponction à l’aiguille fine. Tout chien diagnostiqué avec un mastocytome doit être placé sous antihistaminiques (anti-H1 et anti-H2) pour prévenir les effets néfastes de l’histamine localement (rougeur, gonflement, prurit) et au niveau du tractus digestif (ulcération) (chlorphénamine selon le poids de l’animal, famotidine, 1 mg/kg per os [PO] une fois par jour, spécialité humaine). Le comportement d’un mastocytome dépend, entre autres, de son grade(1). Certains critères cytologiques peuvent aider à prédire le grade de la tumeur, mais l’analyse histologique couplée à des marqueurs moléculaires (immunohistochimie, recherche d’une mutation génétique) reste l’examen de choix pour la détermination de son comportement biologique [3].
Les sarcomes des tissus mous sont très fréquemment rencontrés chez le chien, souvent sur les membres (photos 4a et 4b). Ils ont la particularité d’être très infiltrants et leur capacité métastatique dépend de leur grade histologique (taux de métastases inférieur à 10 % pour une tumeur de grade 1, de 20 % lors de grade 2 et de 40 à 50 % pour le grade 3) [5]. La présentation est souvent celle d’une masse bien encapsulée, entourée d’une pseudo-capsule de laquelle s’étendent des “tentacules” de cellules tumorales. C’est pourquoi une exérèse large (3 cm autour et un fascia en profondeur) est requise. Les récidives sont très fréquentes en cas d’exérèse incomplète.
La cytoponction à l»aiguille fine est souvent le premier examen complémentaire recommandé dans l’évaluation d’une masse. Elle permet d’obtenir des cellules en vue d’un examen cytologique. Elle présente beaucoup d’avantages et quelques inconvénients (tableau 1).
Pour réaliser une cytoponction au chevet de l’animal, un matériel spécifique est nécessaire : une coloration rapide de type Diff Quick, des lames (idéalement avec un bout rugueux pour identification), des aiguilles 25 G, 22 G ou 20 G (pas plus grandes pour prévenir une contamination sanguine), une seringue 6 ou 12 ml (photo 5 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).
La technique sans aspiration est la plus fréquemment utilisée (photos 6a, 6b et 6c complémentaires sur http://www.lepointveterinaire.fr). Les recommandations pour la réaliser sont les suivantes :
1. tenir fermement la masse avec une main ;
2. insérer l’aiguille avec l’autre main, la ressortir de moitié, la réorienter et la réintroduire, et faire cela deux ou trois fois (arrêter si l’aiguille se remplit de sang) pour obtenir un échantillon de la masse aussi représentatif que possible ;
3. attacher une seringue remplie à moitié d’air sur l’aiguille ;
4. expulser doucement une goutte d’échantillon sur une extrémité de la lame ;
5. poser une deuxième lame sur la première, perpendiculairement, sans appliquer de pression pour ne pas rompre les cellules, et étaler l’échantillon (photos 7a, 7b et 7c).
6. sécher à l’air ;
7. colorer une lame pour vérifier la qualité de l’échantillon, garder les autres lames non colorées pour un envoi au laboratoire aux fins d’obtenir un diagnostic. En effet, le laboratoire va utiliser une coloration différente, plus longue à réaliser, mais qui permet de mettre en évidence plus précisément les éléments cellulaires. Il est très important de vérifier que l’échantillon soit interprétable par le cytologiste. Dans le cas contraire, il en résulte une perte de temps et d’argent pour le propriétaire et la ponction doit être répétée.
La technique avec aspiration est recommandée si peu ou pas de matériel est obtenu avec la technique sans aspiration. Les inconvénients de cette technique sont le risque élevé de contamination sanguine et celui de rompre les cellules en raison de la pression appliquée lors de l’aspiration (avec l’obtention d’un échantillon peu interprétable).
En cas de contamination sanguine, il convient de recommencer la ponction avec une aiguille plus petite et de mettre un doigt sur l’embout de l’aiguille pour éviter que le sang ne remonte dans celle-ci.
Les cellules tumorales sont fragiles et peuvent rompre si l’aspiration ou l’expulsion ou l’étalement sont trop intenses. Dans ce cas, la ponction doit être recommencée en évitant la technique avec aspiration et en aspirant/expulsant/étalant plus doucement.
Lorsqu’un échantillon trop épais a été placé sur la lame, il convient d’en prélever de nouveau en n’expulsant qu’une petite goutte sur la lame avant d’étaler.
Si un tissu inapproprié est obtenu (par exemple, le prélèvement d’une glande salivaire et non d’un nœud lymphatique mandibulaire), il est nécessaire de recommencer l’opération en identifiant l’organe à ponctionner (le nœud lymphatique mandibulaire est cranial et latéral à la glande salivaire, et plus superficiel et mobile).
Si la coloration est inadéquate, elle est renouvelée en respectant les instructions du fabricant. La lame ne doit pas être laissée en contact avec des vapeurs de formol.
Une biopsie est le plus souvent recommandée si un diagnostic ne peut être obtenu avec une cytoponction à l’aiguille fine. Il est alors possible d’évaluer l’architecture d’une masse (histopathologie) et de réaliser des analyses moléculaires complémentaires, tels des immunomarquages ou une recherche génétique. Elle présente certains avantages et inconvénients par rapport à la cytoponction (tableau 2).
Toute masse biopsiée ou retirée chirurgicalement doit impérativement être envoyée pour analyse histologique afin d’obtenir un diagnostic de certitude, et les informations sur le grade et les marges, et ce y compris lorsqu’un diagnostic cytologique a auparavant été établi. Cela permet de fournir aux propriétaires les recommandations appropriées quant à la gestion optimale de la masse.
Pour réaliser une biopsie, un matériel spécifique est nécessaire (tableau 3 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).
Différentes étapes se succèdent :
1. tonte et asepsie ;
2. anesthésie locale : utiliser un mélange de lidocaïne (0,9 ml) et de bicarbonate de sodium (0,1 ml) pour diminuer la sensation de brûlure ;
3. punch : préféré pour les masses cutanées (superficielles) (photo 8a complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr.) :
– placer le trépan perpendiculairement à la peau, l’enfoncer doucement en tournant jusqu’à ce que la partie métallique soit enfouie (la peau touche la partie plastique de l’instrument),
– saisir la biopsie avec la pince mousse et utiliser les ciseaux pour en couper la base,
– placer l’échantillon dans le pot de formol ;
4. Tru-Cut® : préféré pour les masses sous-cutanées plus larges (photo 8b complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr) :
– ponctionner la peau avec la pointe d’une lame de scalpel,
– armer l’instrument Tru-Cut®,
– introduire la pointe de l’instrument Tru-Cut® et l’enfoncer très délicatement de quelques millimètres dans la masse à biopsier,
– avancer le stylet et actionner la gâchette de détente du ressort, ce qui va déplacer la canule vers l’avant et couper l’échantillon de tissu,
– retirer l’instrument et sortir l’échantillon délicatement à l’aide d’une aiguille,
– placer l’échantillon dans une cassette. Répéter l’opération plusieurs fois pour obtenir suffisamment de tissu à analyser (en général deux à quatre fois).
Une biopsie incisionnelle permet d’obtenir un diagnostic de certitude et de planifier ensuite la chirurgie appropriée (par exemple, des marges de 2 à 3 cm pour une masse maligne, mais une exérèse marginale en cas de tumeur bénigne). Plus la cicatrice chirurgicale est grande, plus il est difficile de réintervenir sur une masse dont l’exérèse est incomplète. En effet, il faudra alors retirer des marges autour de toute la cicatrise, considérée comme contaminée [2].
Plusieurs échantillons doivent être obtenus, de taille suffisante et de plusieurs endroits de la tumeur afin d’accroître les chances d’établir un diagnostic.
La biopsie doit être suffisamment profonde pour ne pas obtenir que les tissus sous-cutanés ou provenant de l’inflammation péritumorale. Elle ne doit jamais diminuer les chances de traitement de l’animal : son trajet ne passe pas plus que nécessaire dans du tissu sain lequel est retiré au cours de la chirurgie. Dans certains cas, lors de biopsie à l’aiguille (Tru-Cut®), un guidage par imagerie (échographie, scanner) peut être utile afin de limiter le risque d’atteinte inadaptée des plans profonds.
Le volume de formol utilisé doit être adéquat : 10 parts de formol/1 part de biopsie.
Il convient d’expliquer au propriétaire l’objectif diagnostique et non thérapeutique d’une biopsie [2].
La description microscopique est une mine d’informations pour aider à prédire le comportement d’une tumeur. Elle comporte des données importantes (encadré 3)
Pour certaines tumeurs, un système de grades a été mis en place. Le grade d’une tumeur ne peut être établi avec certitude qu’avec une analyse histopathologique (et non avec la cytologie). Ce système permet de classifier les tumeurs en fonction de leur potentiel d’agressivité. Par exemple, pour les mastocytomes, deux systèmes de grades (Patnaik et Kiupel) existent, qui devraient tous deux être reportés sur le rapport histopathologique.
Un système de grades est également fréquemment utilisé pour les sarcomes des tissus mous (encadré 4 complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).
Une masse cutanée ou sous-cutanée doit être retirée avec des marges saines, c’est-à-dire qu’une marge de tissu “normal”, non tumoral, autour de la tumeur est enlevée, afin de réduire au minimum le risque de récidive. En général, une marge saine de 5 mm ou plus (microscopiquement) est adéquate pour l’exérèse d’une tumeur maligne. Le rapport de l’examen histopathologique doit toujours fournir un nombre exact de millimètres de marges saines.
La définition des marges saines n’est souvent pas la même pour le pathologiste et pour l’oncologue. Pour dire qu’une tumeur a été retirée complètement, l’oncologue réclame en général des marges supérieures à 5 mm si elle est maligne, quand le pathologiste appelle “saine” toute marge de plus de 0 mm.
En cas de marges incomplètes, d’autres thérapies doivent être considérées (par exemple, seconde chirurgie, radiothérapie, etc.).
Un rapport d’histopathologie contient souvent une recommandation clinique concernant les conduites diagnostique et thérapeutique et le pronostic de la tumeur. Ces informations représentent des généralités qui ne sont pas toujours adaptées au cas en question, et c’est pourquoi il est toujours préférable de contacter un oncologue pour obtenir des conseils appropriés à l’animal.
Découvrir une masse chez un animal peut marquer le début d’une cascade diagnostique importante. En effet, une approche rigoureuse est nécessaire pour que le traitement mis en place soit adapté à chaque animal, en fonction des souhaits du client, du coût, de la logistique et du pronostic(2). L’objectif de tout traitement est la qualité de vie de l»animal et non la “quantité de vie” ou la guérison à tout prix. Le traitement peut inclure une chirurgie et/ou une radiothérapie pour contrôler la maladie locale, et un protocole de chimiothérapie, si nécessaire, pour retarder le développement de métastases.
(1) Voir l’article “Dilemmes thérapeutiques lors de mastocytomes cutanés canins” de D. Sayag, dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Clé pour obtenir un bilan d’extension” de A. Lejeune, dans ce numéro.
Aucun.
ENCADRÉ 1
Idées réçues lors de la découverte d’une masse, fausses ou à éviter
→ La plupart des chiens âgés présentent des lipomes, et cette nouvelle masse en est probablement un.
→ Le motif de présentation de l’animal ne semble pas être lié à la découverte fortuite d’une masse, qui peut donc être ignorée sans conséquence. Le chien est trop jeune pour avoir développé une masse cancéreuse.
→ La masse est asymptomatique, aucune intervention n’est donc indiquée.
→ Les clients ne sont pas très interventionnistes, ils ne voudront sûrement rien faire.
→ Depuis combien de temps la masse est-elle présente ?
→ A-t-elle changé d’apparence, de taille, de couleur ou de consistance ?
→ S’est-elle développée rapidement ? Si oui, cela peut signaler un comportement agressif (par exemple, tumeur de haut grade).
→ L’animal semble-t-il gêné par la masse (prurit, douleur, boiterie) ?
→ D’autres masses ont-elles été retirées chez cet animal par le passé ? Et si oui, quand ? Une masse était-elle présente au même endroit (récidive = facteur pronostique négatif) ?
→ Les propriétaires ont-ils appliqué un traitement sur la masse (par exemple, crème à base de corticoïdes ou d’antibiotiques, massage, chaleur, etc.) ? Si oui, quelle a été la réponse au traitement ?
→ Un diagnostic précoce de masse cutanée ou sous-cutanée est indispensable.
→ Réaliser une ponction est un geste simple, peu onéreux et qui permet souvent d’obtenir un diagnostic.
→ Réaliser la biopsie d’une masse cutanée ou sous-cutanée permet un diagnostic plus précis que la ponction. Le rapport d’histopathologie contient plusieurs éléments très importants permettant de prédire le comportement d’une masse.
→ Une fois le diagnostic d’une masse établi, il peut être nécessaire de consulter un spécialiste pour obtenir des recommandations adaptées à l’animal cancéreux.
→ Nombre de mitoses
Plus les mitoses sont nombreuses, plus la tumeur se développe rapidement. Ce nombre est souvent reporté en “index mitotique”, soit le nombre de mitoses par dix champs à fort grossissement. Pour certaines tumeurs, il existe des seuils déterminés associés à un comportement plus ou moins malin, notamment pour les mélanomes oraux et cutanés et les mastocytomes [8, 9]. Souvent, l’index mitotique est l’une des nombreuses données qui entrent dans la détermination du grade (par exemple, pour le grading des sarcomes des tissus mous ou celui des mastocytomes).
→ Degré de nécrose
Dans une tumeur qui se développe rapidement, les cellules tumorales se divisent plus vite que les vaisseaux sanguins qui l’approvisionnent. Il en résulte une nécrose partielle de la tumeur. Plus la tumeur se développe vite (et donc plus elle est agressive), plus la nécrose est importante.
→ Invasion vasculaire
Si le pathologiste note la présence de cellules tumorales dans un vaisseau sanguin ou lymphatique, cela signe un comportement métastatique et un traitement plus agressif est alors recommandé.
→ Infiltration des marges
Si le pathologiste decrit des cellules tumorales infiltrant le bord chirurgical, l’exerese est incomplete et le risque de recidive eleve.
