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MÉDECINE INTERNE
Démarche diagnostique
Auteur(s) : Mélanie Pastor
Fonctions : Service de médecine Interne
Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
Un examen minutieux des nœuds lymphatiques est nécessaire dans notre pratique quotidienne. Une adénomégalie peut accompagner différentes maladies, dont le pronostic est souvent bien meilleur en cas de découverte et de prise en charge précoces.
Une lymphadénomégalie périphérique est une augmentation de taille d’un ou de plusieurs nœuds lymphatiques (NL) périphériques. Elle peut résulter d’une hyperplasie, d’une infiltration inflammatoire ou néoplasique (primitive ou métastatique) au sein du nœud lymphatique.
L’anamnèse, les commémoratifs et un examen clinique complet sont les points clés de la démarche diagnostique. Le diagnostic étiologique d’une lymphadénomégalie périphérique nécessite souvent la réalisation de prélèvements cytologiques et parfois histologiques des NL affectés.
Des examens complémentaires tels qu’un bilan biologique, et des examens d’imagerie sont également parfois pertinents et peuvent aider à établir un diagnostic étiologique précis.
Le propriétaire ne consulte pour une lymphadénomégalie périphérique que si celle-ci est très importante. Sinon, elle peut être découverte fortuitement ou lors d’une consultation pour d’autres signes provoqués par la maladie à l’origine de cette adénomégalie, notamment une hyperthermie, une baisse de forme ou une perte de poids.
Une lymphadénomégalie périphérique n’engendre généralement peu ou pas de signes cliniques spécifiques. Une dysphagie, une dyspnée inspiratoire et/ou un œdème des membres sont cependant possibles en cas d’hypertrophie majeure des NL. Une atteinte systémique (abattement, dysorexie, syndrome fébrile) est possible en fonction de la cause.
Un recueil étayé de l’anamnèse et des commémoratifs doit être obtenu. Le propriétaire doit être interrogé sur la durée et la vitesse d’évolution de cette adénomégalie et sur la réponse éventuelle à des traitements déjà mis en place (antibiotiques, corticoïdes, par exemple). Le vétérinaire demande également au propriétaire si des signes cliniques généraux sont présents, tels que fatigue, abattement, trouble de l’appétit, distension abdominale. En fonction de la maladie causale, des troubles digestifs, respiratoires, cutanés, locomoteurs ou des saignements (épistaxis, en particulier) peuvent également être décrits. Tous ces éléments permettent d’orienter les hypothèses diagnostiques, et notamment de savoir si d’autres organes ou formations lymphoïdes sont touchés.
Les éventuels déplacements de l’animal en zone endémique de maladies vectorielles doivent, enfin, être connus pour affiner le diagnostic différentiel.
Toutes les lymphadénomégalies périphériques ne se ressemblent pas. Il est important de mesurer la taille précise du ou des NL impliqués à l’aide d’un pied à coulisse, au moment du diagnostic (photo 1). D’une manière standardisée, le plus long diamètre mesurable est à documenter. La consistance des NL hypertrophiés, de même que leur caractère douloureux ou non sont également à référencer. Tous les NL périphériques sont recherchés attentivement, même ceux qui ne sont pas normalement palpables (axillaires, axillaires accessoires, rétropharyngiens).
Une lymphadénomégalie peut être consécutive à une hyperplasie, à une infiltration inflammatoire ou néoplasique au sein du NL. Les NL font office de sentinelles des maladies systémiques ou des affections des tissus qu’ils drainent en raison de leur fonction de filtre.
Lors d’une lymphadénomégalie isolée, l’aire de drainage du NL atteint doit être examinée attentivement, à la recherche de toute modification de la peau (érythème, nodule ou masse, fistule, pustules, plaques, ulcères, etc.) et/ou des tissus sous-cutanés, muscles, os (figures 1 et 2). En effet, l’inflammation d’un tissu s’accompagne souvent de l’augmentation du ou des NL satellites : celle-ci résulte d’une hyperplasie réactionnelle lymphoïde, mais peut aussi correspondre à une extension du processus inflammatoire dans le ou les NL concernés (lymphadénite) [15]. En cas d’adénopathie mandibulaire unilatérale isolée, un examen approfondi de la gueule, parfois sous anesthésie générale, peut être nécessaire. En effet, certaines tumeurs buccales, comme les mélanomes ou les carcinomes épidermoïdes de l’amygdale, ont un potentiel métastatique extrêmement élevé et ne sont parfois détectées que par la mise en évidence de leur métastase ganglionnaire [6].
Une polyadénomégalie reflète généralement une affection systémique pouvant être d’origine inflammatoire, infectieuse ou néoplasique. Lors de polyadénomégalie périphérique, des différences de taille et parfois de consistance sont possibles entre les différents NL [6] Ils ne sont pas douloureux lors d’hémopathie maligne. Dans certains lymphomes, un gradient de taille décroissant craniocaudal est présent (NL craniaux plus volumineux que les NL caudaux) [6, 16, 17].
L’examen clinique doit toujours être complet, et mettre en évidence ou exclure tout autre signe clinique qui serait secondaire à la lymphadémogalie objectivée ou directement lié à l’affection causale ou à ses répercussions sur l’organisme. Ainsi, une inspection cutanée, une auscultation cardio-pulmonaire, une palpation abdominale et la recherche d’une éventuelle hyperthermie doivent faire partie intégrante de la démarche diagnostique clinique. Il est nécessaire de collecter un maximum d’informations afin de tenter d’établir un bilan clinique complet. Un des objectifs de cette démarche est de tenter d’évaluer l’aspect systémique ou non de l’affection causale et de déterminer si d’autres organes lymphoïdes et/ou hématopoïétiques sont affectés (nœuds lymphatiques profonds/internes, rate, foie, thymus, etc.).
Une hyperplasie réactionnelle correspond à une prolifération de lymphocytes et/ou de plasmocytes en réponse à une stimulation antigénique. Une hyperplasie simple correspond à une prolifération de lymphocytes uniquement et est un stade précoce d’hyperplasie réactionnelle. Certains agents infectieux peuvent induire une hyperplasie d’une partie des NL et une lymphadénite pour d’autres. Mais, assez souvent, une hyperplasie réactionnelle et une lymphadénite coexistent au sein d’un même NL [15].
Une lymphadénite se caractérise par une infiltration inflammatoire au sein du NL, celle-ci pouvant comprendre des neutrophiles, des macrophages activés ou des éosinophiles. Selon le type d’infiltrat inflammatoire objectivé, les hypothèses diagnostiques sont sensiblement différentes. À titre d’exemples, les infections bactériennes induisent généralement une adénite neutrophilique, les infections fongiques, mycobactériennes et à protozoaires (dont la leishmaniose), quant à elles, préférentiellement une adénite granulomateuse, et les processus allergiques ou associés à un contexte d’hypersensibilité, une adénite éosinophilique [9].
Des agents infectieux peuvent être visualisés dans le NL. Leur présence peut résulter d’une infection des tissus drainés par ce NL ou, plus rarement, d’une infection primaire de celui-ci. Lorsque de nombreux NL sont concernés, une maladie inflammatoire systémique et notamment infectieuse est à considérer (leishmaniose ou rickettsiose, par exemple).
Enfin, une infiltration néoplasique au sein d’un NL peut être d’origine primitive (hémopathie maligne notamment, comme lors de lymphome, myélome multiple, sarcome histiocytaire) ou métastatique.
Il est important de connaître le diagnostic différentiel des lymphadénomégalies (tableau 1).
Les éléments anamnestiques et épidémiologiques ainsi que l’examen clinique permettent d’établir une liste d’hypothèses diagnostiques hiérarchisées et de choisir les examens complémentaires à réaliser.
Par exemple, les hypothèses hiérarchisées pour une lymphadénomégalie poplitée chez un boxer de 6 ans ayant eu une exérèse de mastocytome cutané sur la face palmaire des métatarses ne sont pas les mêmes que pour une lymphadénomégalie mandibulaire chez un teckel de 12 ans présentant une maladie parodontale sévère. De même face à une polyadénomégalie généralisée modérée chez un chien de 2 ans ayant voyagé en zone méditerranéenne ou à une polyadénomégalie majeure avec forte induration chez un rottweiler de 8 ans, ou encore à une polyadénomégalie chez un chat de 3 ans ayant accès à l’extérieur.
En France, chez le chien, une polyadénomégalie majeure avec forte induration des NL doit amener à considérer la possibilité d’un lymphome multicentrique, tandis qu’une polyadénomégalie modérée oriente davantage vers une maladie inflammatoire/infectieuse systémique (rickettsiose, leishmaniose) ou une hémopathie maligne autre qu’un lymphome malin (leucémies, sarcome histiocytaire) [6]. En revanche, chez le chat, les polyadénomégalies correspondent fréquemment à des syndromes hyperplasiques bénins ou à des rétroviroses [10, 16].
Avant de réaliser des prélèvements, il est important de préciser que les résultats des examens complémentaires peuvent être faussés par des traitements éventuels. Il est par exemple conseillé de ne jamais prescrire des glucocorticoïdes avant la réalisation de ponctions ganglionnaires, sous peine de dégradation importante des cellules tumorales rendant le diagnostic délicat.
Tout NL anormal devrait être ponctionné, quel que soit le contexte avant tout traitement. La ponction à l’aiguille fine est en effet un acte simple, non invasif, qui ne nécessite pas d’anesthésie, peu onéreux et dont le résultat est connu rapidement (photo 2). Le résultat d’un adénogramme permet dans une grande majorité des cas d’obtenir un diagnostic (73 % des cas chez le chien, 86 % des cas chez le chat) ou, en tout cas, de l’orienter [1]. Les raisons pour lesquelles un adénogramme n’est pas diagnostique sont la pauvreté en cellules et la dégradation des cellules dans le prélèvement(1) [1].
L’examen histopathologique demeure cependant le gold standard, car des discordances entre examens cytologiques et histopathologiques existent(2) [2, 4].
Le diagnostic d’un lymphome de haut grade n’est en règle générale pas problématique pour le cytologiste. En revanche, le diagnostic précis de ce lymphome (phénotype B ou T, sous-type morphologique) n’est le plus souvent pas donné par cette méthode. De plus, certains lymphomes à petites cellules sont plus difficiles à différencier d’une hyperplasie réactionnelle. Lors de maladie infectieuse systémique, le type d’inflammation est parfois évocateur (infiltration plasmocytaire, histiocytaire), et certains agents pathogènes peuvent être directement visualisés dans l’adénogramme (leishmanies notamment).
Certaines affections nécessitent, en complément de l’examen cytologique, un examen histologique du NL pour établir un diagnostic de certitude (par exemple, les lymphomes folliculaires ou à petites cellules) ou pour rechercher ou exclure des micrométastases.
Une biopsie peut être mini-invasive (aiguille à biopsie Tru-Cut®) ou concerner tout le NL (biopsie-exérèse). L’avantage de cette dernière technique est que le pathologiste dispose de la totalité de l’architecture ganglionnaire, ce qui peut s’avérer important dans certains cas équivoques (hyperplasie ou néoplasie).
Lors de lymphome, la plupart des experts recommandent des biopsies pour obtenir un diagnostic le plus precis possible (sous-type par le biais d’immunomarquages, notamment) et de donner un pronostic le plus ajuste possible. Il a en effet ete montre que le pronostic etait fonction du sous-type histologique [12, 13].
D’autres tests diagnostiques sont parfois nécessaires pour établir un diagnostic lésionnel précis.
La cytométrie en flux ou la réalisation d’immunomarquages sur une pièce histologique ou éventuellement des prélèvements cytologiques sont des techniques disponibles pour établir le phénotype d’un lymphome.
La cytométrie en flux est désormais une technique permettant d’obtenir l’immuno-phénotype d’un lymphome ou d’une autre hémopathie maligne à l’aide du matériel obtenu par ponction à l’aiguille. De plus, si la cytologie est ambiguë et ne permet pas de conclure avec certitude à un lymphome, la recherche de la monoclonalité est également une technique accessible (polymerase chain reaction [PCR] for antigen receptor rearrangements ou PARR) en routine.
Ce test permet en théorie de distinguer une population lymphoïde réactionnelle (polyclonale) d’une population lymphoïde tumorale (monoclonale). Il peut être réalisé à partir d’un étalement cytologique ou d’un prélèvement histologique du ou des NL atteints. Cependant, ce type d’examen complémentaire n’est à considérer qu’en seconde intention et doit être interpréter en complément d’un examen cytologique et/ou histologique. Il existe en effet des risques de faux négatifs (pouvant être inhérents à la technique ou à une infiltration lymphomateuse seulement partielle) et de faux positifs dans certains cas, notamment lors de maladies infectieuses chroniques (ehrlichiose, leishmaniose, anaplasmose, maladie de Lyme, par exemple).
Les formations lymphoïdes profondes sont explorées au moyen de techniques d’imagerie.
Cette étape est particulièrement importante dans les hémopathies malignes, notamment lors de lymphomes, et constitue le bilan d’extension. Elle permet également d’explorer d’éventuelles maladies infectieuses selon les suspicions cliniques et cytologiques.
Elle comprend tout d’abord une imagerie abdominale (échographie ou tomodensitométrie) afin d’estimer la taille et l’aspect des NL abdominaux, de la rate et du foie. Elle permet également de visualiser l’intégralité de l’intestin grêle et du côlon, à la recherche d’une localisation digestive d’un lymphome, surtout chez le chat. L’échographie a l’avantage d’autoriser la réalisation de prélèvements échoguidés de la rate et du foie notamment, mais aussi de tout NL anormal. Des examens cytologiques, des examens histopathologiques et des PCR (maladies vectorielles, péritonite infectieuse féline [PIF], notamment) peuvent être demandés sur ces prélèvements.
Le bilan d’extension d’une hémopathie maligne comprend aussi une imagerie thoracique (radiographies ou tomodensitométrie) pour visualiser les NL thoraciques (sternal, médiastinaux, trachéobronchiques), ou rechercher le thymus, la présence d’un épanchement pleural ou encore une infiltration pulmonaire.
Dans le cas du lymphome, l’ensemble de ces examens permet d’obtenir un stade clinique, qui correspond au degré de dissémination de cette tumeur (tableau 2). Il est intéressant de noter que la réalisation du bilan d’extension tel que décrit ici a été récemment mise en défaut dans une étude sur les lymphomes canins multicentriques [11]. En effet, il semblerait que l’infiltration de la rate ou du foie n’ait pas d’influence sur la probabilité de rémission complète après chimiothérapie [11]. Ce résultat est largement remis en cause par d’autres experts, qui considèrent que les ponctions de la rate et du foie permettent de mieux connaître le lymphome d’un animal donné et de suivre l’évolution des organes infiltrés pendant le traitement.
Les analyses biologiques ont pour objectif d’orienter le praticien dans son diagnostic, d’évaluer les conséquences éventuelles de la maladie causale et de vérifier l’état de santé global de l’animal pour anticiper sa tolérance aux traitements.
Un hémogramme avec lecture du frottis sanguin par un pathologiste clinique est souvent complémentaire de l’adénogramme. Il peut révéler une anémie, une leucocytose/leucopénie, une lymphocytose, une thrombopénie, accompagnant fréquemment les maladies vectorielles et les hémopathies malignes. Le frottis sanguin permet de rechercher des éléments figurés ou des cellules blastiques.
Un myélogramme est également recommandé et parfois nécessaire lors de l’investigation d’une possible hémopathie maligne (par exemple lors de leucémie, de sarcome histiocytaire et de myélome multiple). Il sert à rechercher une éventuelle infiltration médullaire néoplasique, ainsi que certains agents infectieux causes de maladies vectorielles. Il doit aussi être envisagé lors de lymphome à la recherche d’un éventuel envahissement leucémique (correspondant à un stade clinique V), bien que l’intérêt du myélogramme systématique soit remis en cause par certains auteurs. Néanmoins, l’infiltration médullaire a été rapportée comme facteur pronostique négatif pour le lymphome B à grandes cellules diffus lorsque celle infiltration a été quantifiée par cytométrie en flux [7].
Les analyses biochimiques généralement recommandées sont l’évaluation des paramètres rénaux, des enzymes hépatiques et le protéinogramme (albumine, globulines et protéines totales). Une hyperglobulinémie majeure peut orienter vers une maladie vectorielle ou une hémopathie maligne (par exemple, myélome multiple, certains lymphomes ou certaines leucémies). En cas de suspicion de lymphome, la calcémie est également recommandée car l’hypercalcémie est un facteur pronostique négatif dans cette néoplasie [8]. La calcémie ionisée est toujours recommandée par rapport à la calcémie totale qui peut ne pas être représentative, particulièrement lors d’anomalie protidique (noter que la calcémie corrigée n’est pas fiable).
Enfin, la recherche d’une protéinurie d’origine rénale importante est conseillée lors de suspicion d’une maladie systémique infectieuse ou dysimmunitaire de type lupus érythémateux systémique. Elle consiste à calculer le rapport protéines sur créatinine urinaires (RPCU) sur des urines prélevées par cystocentèse, après s’être assuré que le culot urinaire ne révélait pas d’inflammation ou saignement du tractus urinaire (absence de leucocyturie, hématies, etc). En général, ce RPCU est élevé lors de glomérulopathie (pouvant être secondaire à un processus immun, infectieux, tumoral) ou lors de protéinurie de Bence-Jones (myélome multiple) [5].
Des recherches sérologiques ciblées (test rapide à la clinique ou envoi à un laboratoire de référence) et la recherche directe d’un agent pathogène par PCR sur sang, nœud lymphatique, rate ou moelle osseuse hématopoïétique peuvent compléter la démarche clinique.
En fonction des suspicions cliniques, la recherche ou l’exclusion d’une maladie infectieuse sous-jacente est à considérer. Chez le chat, une attention particulière est notamment portée au statut de l’animal vis-à-vis des rétroviroses (leucose féline [FeLV] et immunodéficience féline [FIV]), celles-ci pouvant être associées à une affection bénigne ou tumorale (telle qu’un lymphome) du NL, alors que, chez le chien, les maladies vectorielles sont à considérer, notamment, en fonction des suspicions cliniques (leishmaniose, erhlichiose, par exemple).
La prise en charge spécifique de la maladie causale permet logiquement une diminution de taille des NL. L’objectivation de cette diminution est importante. Dans les lymphomes, une rémission complète est recherchée avec une polychimiothérapie(3). La date de l’observation de cette rémission complète doit être répertoriée. En cas de diminution sans disparition complète de la lymphadénomégalie, l’amplitude de la baisse permet de classer la réponse en rémission partielle (diminution de plus de 30 %) ou en maladie stable, ce qui est particulièrement important pour le pronostic de la maladie [3]. Pour cela, la taille des NL a dû être mesurée avec précision avant le début du traitement.
Le diagnostic précoce et rapide d’une hémopathie maligne, d’une maladie vectorielle ou d’un processus métastatique nécessite souvent un examen attentif des NL périphériques, trop fréquemment négligé dans la pratique quotidienne. Il est pourtant simple, et la cytologie est un acte rapide, peu onéreux et très souvent informatif, à condition de faire lire les adénogrammes à des cytologistes confirmés.
Or un diagnostic précoce est souvent synonyme d’une amélioration conséquente du pronostic de ces maladies.
(1) Voir l’article “Conduite à tenir face à une masse cutanée ou sous-cutanée” de C. Robat, dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Conduite à tenir lors de diagnostic incertain en cytologie et en histologie” de C. Dally et coll., dans ce numéro.
(3) Voir l’article “Classification, pronostic et traitements des lymphomes multicentriques canins” de F. Ponce et coll., dans ce numéro.
Aucun.
