Chimiothérapie anticancéreuse : aspects pratiques et légaux - Ma revue n° 017 du 01/01/2017 - Le Point Vétérinaire.fr
Ma revue n° 017 du 01/01/2017

CHIMIOTHÉRAPIE

Démarche thérapeutique et suivi

Auteur(s) : Gabriel Chamel

Fonctions : Service de cancérologie,
Unité de médecine interne,
Université de Lyon, VetAgro Sup,
Campus vétérinaire,
1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy-l’Étoile

La chimiothérapie est une composante primordiale des traitements en cancérologie vétérinaire. Sa mise en place doit être réfléchie afin d’obtenir le bénéfice optimal pour l’animal et son propriétaire.

Environ 50 % des chiens et 30 % des chats développent une tumeur au cours de leur vie [22]. Les propriétaires d’animaux de compagnie disposent de nombreuses informations concernant les traitements possibles des cancers et sont de plus en plus nombreux à désirer mettre en place un traitement anticancéreux pour leur animal.

La chimiothérapie occupe une place importante parmi les nombreuses options thérapeutiques disponibles en oncologie vétérinaire. Son utilisation n’est pas anodine : elle est légalement très encadrée, l’index thérapeutique est très faible, et les toxicités sont nombreuses lors de traitements inadaptés. De plus, sa symbolique est très particulière pour les propriétaires qui, pour la plupart, en ont une expérience personnelle(1).

Cet article présente les indications de la chimiothérapie et les conditions de réalisation en médecine vétérinaire.

QUAND UTILISER LA CHIMIOTHERAPIE CYTOTOXIQUE ?

La chimiothérapie n’est pas systématique en cancérologie. La mise en place d’un protocole doit être raisonnée et discutée selon trois axes fondamentaux : la tumeur, l’animal et le propriétaire (figure).

1. La tumeur

Chimiosensibilité

La sensibilité aux agents de chimiothérapie n’est pas la même pour toutes les tumeurs. Il existe de nombreuses tumeurs chimiosensibles, comme les lymphomes, les mastocytomes ou les hémangiosarcomes, pour lesquelles la chimiothérapie fait partie du protocole de soins.

D’autres cancers présentent une chimiosensibilité très faible rendant l’utilisation de la chimiothérapie inefficace en première intention. C’est notamment le cas de la plupart des sarcomes aux sites d’injection non métastatiques chez le chat pour lesquels l’utilisation de la radiothérapie après une chirurgie oncologique est préférée(2) [2, 11].

Paramètres cliniques et histologiques

Certains paramètres cliniques (présence ou non de métastases locales ou à distance) ou histopathologiques (grade ou présence d’emboles vasculaires) guident le recours à une chimiothérapie. Par exemple, un mastocytome cutané de grade I (grading de Patnaik) retiré chirurgicalement en marges saines avec un bilan d’extension négatif (c’est-à-dire, ne révélant pas de métastase) présente un risque faible de récidive locale ou de dissémination, et ne nécessite donc pas de traitement adjuvant(3). En revanche, lors d’un mastocytome de grade III (pour lequel le risque de métastase est élevé, environ 50 %) ou d’un mastocytome avec des métastases, la chimiothérapie est indiquée [4].

La place de la chimiothérapie dans la chronologie du plan de traitement doit être réfléchie. En effet, selon la nature histologique du cancer, la chimiothérapie peut être très efficace en première intention, c’est le cas de la plupart des sous-types de lymphome multicentrique, ou peut n’être efficace qu’après cytoréduction de la tumeur primitive. Par exemple, lors d’ostéosarcomes appendiculaires canins, il a été montré que la chimiothérapie n’a que très peu d’effet sur la tumeur en place, alors que son intérêt après la chirurgie est indéniable et permet d’augmenter la médiane de survie de 5 mois à 1 an environ [13, 14, 18, 20].

2. L’animal

Une fois l’indication de la chimiothérapie établie, il convient de déterminer si la mise en place de ce traitement est possible et s’il présente un intérêt pour l’animal. En effet, l’objectif principal de la chimiothérapie est de prolonger la durée de vie de l’animal sans altérer sa qualité de vie.

Évaluation des émonctoires

La plupart des animaux présentant un diagnostic de tumeur sont âgés. Cependant, l’âge de l’animal est un critère qui ne préjuge pas de sa capacité à supporter les protocoles de chimiothérapie [21]. Les cytotoxiques étant métabolisés principalement par voie rénale ou hépatique, le bon fonctionnement de ces organes est plus important à considérer. Selon le profil pharmacocinétique de la ou des molécules utilisées, la fonction de l’un de ces organes doit être évaluée avant l’instauration de la chimiothérapie et particulièrement surveillée au cours du protocole. Le carboplatine, par exemple, est éliminé à 99 % par voie urinaire. Ainsi, une fonction rénale optimale est nécessaire et la détermination du débit de filtration glomérulaire peut être nécessaire pour adapter la dose de carboplatine, notamment chez le chat [1].

Exclure le risque de toxicité spécifique d’organe

Selon la toxicité spécifique des molécules envisagées, l’absence préalable d’anomalie des organes cibles sensibles doit être évaluée. Par exemple, chez le chien, la présence d’une hépatopathie contre-indique l’utilisation de la lomustine et une diminution de la contractilité cardiaque contre-indique celle de la doxorubicine [10, 12].

Connaître les maladies intercurrentes

Les animaux cancéreux peuvent présenter d’autres maladies intercurrentes. Connaître leur existence et les traitements reçus par l’animal est très important car ces derniers peuvent interagir avec les agents de chimiothérapie. La fluoxétine et le spinosad sont, par exemple, des inhibiteurs de la glycoprotéine P encodé par le gène ABCB 1-1δ (ou MDR1), une pompe d’efflux dont certains agents de chimiothérapie (la vincristine, la vinblastine, la doxorubicine et les inhibiteurs de tyrosine kinase) sont des substrats [15]. Leur utilisation concomitante favorise la survenue d’effets toxiques. La recherche de la mutation du gène ABCB 1-1δ doit être réalisée pour les races à risque. Il convient de traiter les animaux présentant une mutation constitutionnelle avec des doses réduites de 30 à 40 % afin de limiter les effets secondaires parfois graves [16].

3. Le propriétaire

C’est au propriétaire que revient la décision finale de mettre en place le protocole de chimiothérapie. Il est donc capital de l’informer des différentes options thérapeutiques disponibles, des bénéfices et des risques, du budget à envisager, et de présenter les obligations légales à appliquer.

Concernant les risques pour l’animal, l’attention du propriétaire est principalement portée sur les éventuels effets secondaires et la conduite à tenir selon leur gravité. Le risque de contamination environnementale doit également être exposé. En particulier, le contexte familial est à prendre en compte : la mise en place d’un protocole de chimiothérapie chez un animal vivant au sein d’un foyer avec une femme enceinte, un enfant en bas âge ou un individu immunodéprimé, doit faire l’objet d’une discussion et d’une information éclairée. Le propriétaire doit également être informé de la gestion obligatoire des excreta après le retour au domicile.

Enfin, il est très important de consacrer une partie de la consultation à répondre aux questions et aux craintes des propriétaires. En raison de l’image portée par la chimiothérapie en cancérologie humaine, beaucoup pensent qu’il s’agit d’un traitement lourd, et à l’origine de souffrances pour leur animal. L’objectif de la chimiothérapie en médecine vétérinaire est avant tout la conservation, voire l’amélioration, de la qualité de vie de l’animal. Plusieurs études ont montré que la chimiothérapie était associée à une amélioration de la qualité de vie selon les propriétaires interrogés [5, 6, 17].

COMMENT METTRE EN PLACE LA CHIMIOTHERAPIE ?

1. Cadre législatif

Depuis l’arrêté du 18 juin 2009, les vétérinaires praticiens ont à nouveau accès aux agents de chimiothérapie cytotoxiques sous certaines conditions. L’ensemble des règles relatives à l’utilisation des anticancéreux en médecine vétérinaire est rassemblé dans un guide réglementaire publié par l’Ordre national des vétérinaires [3, 7].

L’objectif de cet article n’est pas de détailler l’ensemble de ces règles mais d’en faire un bref rappel. Tout vétérinaire souhaitant utiliser des agents de chimiothérapie cytotoxiques doit d’abord être déclaré auprès du conseil régional de l’Ordre dont il dépend et s’engager à respecter les bonnes pratiques d’emploi des anticancéreux. La liste des anticancéreux disponibles pour un usage vétérinaire est restreinte (tableau 1). Le propriétaire doit être informé oralement, recevoir une fiche d’informations précisant la durée de la période de surveillance accrue et les modalités de gestion des excreta pendant cette période, et signer un formulaire de consentement éclairé. Le local de préparation et d’administration de l’agent cytotoxique doit être uniquement consacré à cet usage le jour de la séance. Il doit être clairement identifié et son accès contrôlé. L’administration doit être réalisée directement par un vétérinaire.

Les personnes présentes dans la pièce lors de l’administration doivent porter un équipement de protection individuel (photo 1). Un système de transfert clos, limitant les risques de piqures et d’exposition aux aérosols et aux molécules cytotoxiques, est impérativement utilisé pour la préparation et l’administration de l’anticancéreux (par exemple : PhaSeal®(4), Tevadaptor®(4), Equashield®(4)) (photos 2 et 3) [9].

Une hospitalisation minimale de 24 heures est obligatoire (dans une cage identifiée) au cours de laquelle la gestion des excreta est réalisée au sein de la clinique. La traçabilité de l’ensemble des médicaments anti­cancéreux doit être précisément documentée. Les déchets issus des agents cytotoxiques sont à traiter indépendamment des autres déchets de soin et emprunter une filière d’élimination autorisée à traiter les déchets chimiques.

2. Le choix du protocole de chimiothérapie

Efficacité démontrée

Le protocole de chimiothérapie doit être choisi en fonction de son efficacité démontrée. Il est nécessaire de se référer aux publications princeps afin d’évaluer objectivement les preuves soutenant l’efficacité du protocole. Chaque article fait l’objet d’une lecture critique et d’une évaluation de son niveau de preuve.

Profil de toxicité du protocole

Le profil de toxicité du protocole est à prendre en compte : la fréquence et la sévérité des effets toxiques peuvent amener à reconsidérer le choix d’un protocole. La connaissance de ses différents effets toxiques est capitale afin de pouvoir les anticiper et les prévenir.

Enfin, la compliance du propriétaire et de l’animal est à prendre en considération et peut se révéler primordiale pour le bon déroulement de l’ensemble de la prise en charge de l’animal.

3. Le déroulement de la séance

La consultation d’admission

L’objectif de la consultation d’admission, préalable à la séance de chimiothérapie, est de contrôler l’efficacité et la tolérance du protocole. Le questionnement du propriétaire est très important et doit être ciblé, en particulier sur la recherche des effets secondaires (vomissements, diarrhée, abattement(5). En effet, au moment de la consultation, il n’est pas rare qu’un animal ayant présenté des effets secondaires modérés ne montre plus aucun signe clinique. Un questionnaire standardisé rempli par le propriétaire dans la salle d’attente avant la consultation peut, par exemple, être mis en place.

L’examen clinique

L’examen clinique permet d’évaluer l’efficacité de la chimiothérapie (lorsque la tumeur est macroscopique, c’est-à-dire mesurable) ou de surveiller la survenue d’une récidive (lors de maladie microscopique, c’est-à-dire lorsque des cellules tumorales sont encore présentes mais en trop faible quantité pour être décelées cliniquement). Si c’est possible, il est primordial de prendre des mesures avec un pied à coulisse, voire des photos de la tumeur, afin de pouvoir réaliser une comparaison objective au fur et à mesure des séances.

Les examens complémentaires

Des examens complémentaires sont réalisés systématiquement avant chaque séance afin de juger de la toxicité du protocole et de vérifier si elle est possible. Compte tenu de la toxicité hématologique non spécifique des cytotoxiques, une numération et une formule sanguines sont effectuées avant chaque séance. Le nombre de polynucléaires neutrophiles et des plaquettes est en général le facteur limitant : bien qu’aucun consensus n’existe, la présence de moins de 2 000 neutrophiles ou de moins de 75 000 plaquettes/µl est en général une contre-indication à la chimiothérapie. Certains auteurs suggèrent des valeurs seuils plus basses à 1 500 neutrophiles et à 50 000 plaquettes/µl [23]. Lors de neutropénie ou de thrombopénie, il est recommandé de reporter la séance de 3 à 7 jours et de réaliser de nouvelles numération et formule sanguines. Selon l’agent utilisé, d’autres examens sanguins, urinaire ou d’imagerie sont requis.

Préparation et administration

La préparation commence par le calcul de la dose d’anticancéreux à administrer. Si un arrondi est nécessaire, il est fait de manière à administrer la dose inférieure. La plupart des doses sont exprimées en mg/m2 : une conversion est donc nécessaire à partir du poids de l’animal.

La préparation et l’administration doivent être réalisées selon les bonnes pratiques d’emploi des anticancéreux [3, 7].

L’agent de chimiothérapie peut être administré par voies orale, intramusculaire, sous-cutanée, intracavitaire (intrapleurale ou intrapéritonéale), intrathécale, intratumorale, intraveineuse rapide (bolus) ou intraveineuse lente (perfusion) suivant la molécule utilisée. Les voies d’administration intraveineuse ou intracavitaire nécessitent l’utilisation d’un système clos d’injection.

À la fin de la séance, il convient de décontaminer les tables servant à la préparation et à l’administration avec une solution d’eau javellisée à 5 % (eau de javel concentrée). Les objets piquants doivent être jetés dans une boite de déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) et le matériel et les équipements de protection jetables placés dans une poubelle distincte de celle servant à recueillir les restes de flacons de cytotoxiques. L’ensemble des déchets exposés aux agents cytotoxiques doit être pris en charge par une filière habilitée à la gestion du matériel à risque toxique.

Hospitalisation

Outre son obligation légale, l’hospitalisation permet aussi de surveiller les effets secondaires aigus de la chimiothérapie et de mettre en place les traitements nécessaires avant le retour au domicile. Dans certains cas particulier, la durée légale d’hospitalisation de 24 heures peut être étendue : par exemple, dans le cas d’une hémopathie lymphoïde, la possibilité d’un syndrome de lyse tumorale aiguë peut nécessiter une hospitalisation de 48 heures suivant la chimiothérapie, car le risque de développement d’un tel syndrome est au maximum dans les 12 à 48 heures après la séance [9, 19].

Conclusion

La chimiothérapie peut permettre d’obtenir une amélioration de la qualité et de la durée de vie des animaux cancéreux. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire de s’être assuré de l’indication du traitement, de l’adhérence et de l’implication du propriétaire à l’ensemble du protocole.

Le choix du protocole de chimiothérapie doit être méticuleux et adapté à l’animal. Il est à mettre en place en respectant la législation et les règles de bonne pratique d’utilisation des cytotoxiques.

Enfin, le suivi de l’animal sous chimiothérapie est capital pour s’assurer de l’efficacité du protocole et de son absence de toxicité(6).

  • (1) Voir l’article “Les clés d’une bonne communication en cancérologie” de O. Kéravel, dans ce numéro.

  • (2) Voir l’article “Stratégie thérapeutique lors de sarcomes félins associés aux sites d’injection” de P. Boyé et coll., dans ce numéro.

  • (3) Voir l’article “Dilemmes thérapeutiques lors de mastocytomes cutanés canins” de D. Sayag, dans ce numéro.

  • (4) Dispositifs utilisés en médecine humaine.

  • (5) Voir l’article “Conduite à tenir face aux effets secondaires lors d’une chimiothérapie anticancéreuse” de J. Calvalido et coll., dans ce numéro.

  • (6) Voir l’article “Suivi de l’animal cancéreux” de F. Floch et coll., dans ce numéro.

Références

  • 1. Bailey DB, Rassnick KM, Dykes NL, Pendyala L. Phase I evaluation of carboplatin by use of a dosing strategy based on a targeted area under the platinum concentration-versus-time curve and individual glomerular filtration rate in cats with tumors. Am. J. Vet. Res. 09;70:770-776. doi: 10.2460/ajvr.70.6.770.x
  • 2. Barber LG, Sørenmo KU, Cronin KL, Shofer FS. Combined doxorubicin and cyclophosphamide chemotherapy for nonresectable feline fibrosarcoma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000;36:416-421.
  • 3. Bastien J, Benoit J, Devauchelle P, Rosenberg D. Guide réglementaire : bonnes pratiques d’emploi des médicaments anticancéreux en médecine vétérinaire. Ordre national des vétérinaires, Paris. 2009:52.
  • 4. Blackwood L, Murphy S, Buracco P et coll. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet. Comp. Oncol. 2012;10:e1-e29. doi:10.1111/j.1476-5829.2012.00341.
  • 5. Bowles DB, Robson MC, Galloway PE, Walker L. Owner’s perception of carboplatin in conjunction with other palliative treatments for cancer therapy. J. Small Anim. Pract. 2010;51:104-112. doi: 10.1111/j.1748-5827.2009.00891.x
  • 6. Brønden LB, Rutteman GR, Flagstad A, Teske E. Study of dog and cat owners’ perceptions of medical treatment for cancer. Vet. Rec. 2003;152:77-80.
  • 7. ECVIM-CA. Preventing occupational and environmental exposure to cytotoxic drugs in veterinary medicine. ECVIM-CA Website. 2007 ; (https://www.ecvim-ca.org/images/downloads/guidelines/Guidelines_ECVIM_Hazards_Cytotoxic_drugs_2nd_version_July_2007.pdf)
  • 8. Gustafson D, Page RL. Cancer chemotherapy. Withrow MacEwens Small Anim. Clin. Oncol. 2012:157-179.
  • 9. Kicenuik K, Northrup N, Dawson A et coll. Treatment time, ease of use and cost associated with use of Equashield®, PhaSeal®, or no closed system transfer device for administration of cancer chemotherapy to a dog model. Vet. Comp Oncol. 2015;n/a-n/a. doi: 10.1111/vco.12148
  • 10. Kristal O, Rassnick KM, Gliatto JM et coll. Hepatotoxicity associated with CCNU (lomustine) chemotherapy in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2004;18:75-80.
  • 11. Ladlow J. Injection site-associated sarcoma in the cat treatment recommendations and results to date. J. Feline Med. Surg. 2013;15:409-418. doi: 10.1177/1098612X13483239
  • 12. Loar AS, Susaneck SJ. Doxorubicin-induced cardiotoxicity in five dogs. Semin. Vet. Med. Surg. (Small Anim). 1986;1:68-71.
  • 13. MacEwen EG, Kurzman ID. Canine osteosarcoma : amputation and chemoimmunotherapy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996;26:123-133.
  • 14. Mauldin GN, Matus RE, Withrow SJ, Patnaik AK. Canine osteosarcoma. Treatment by amputation versus amputation and adjuvant chemotherapy using doxorubicin and cisplatin. J. Vet. Intern. Med. 1988;2:177-180.
  • 15. Mealey Kl, Fidel J. P-Glycoprotein mediated drug interactions in animals and humans with cancer. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:1-6. doi: 10.1111/jvim.12525
  • 16. Mealey KL, Fidel J, Gay JM et coll. ABCB1-1Delta polymorphism canpredict hematologic toxicity in dogs treated with vincristine. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:996-1000. doi : 10.1111/j.1939-1676.2008.0122.x
  • 17. Mellanby RJ, Herrtage ME, Dobson JM. Owners’ assessments of their dog’s quality of life during palliative chemotherapy for lymphoma. J. Small Anim. Pract. 2003;44:100-103.
  • 18. Ogilvie GK, Straw RC, Jameson VJ et coll. Evaluation of single-agent chemotherapy for treatment of clinically evident osteosarcoma metastases indogs: 45 cases (1987-1991). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993;202:304-306.
  • 19. Page RL. Acute tumor lysis syndrome. Semin Vet. Med. Surg. (Small Anim). 1986;1:58-60.
  • 20. Poirier VJ, Hershey AE, Burgess KE et coll. (2004) Efficacy and toxicity of paclitaxel (Taxol) for the treatment of canine malignant tumors. J. Vet. Intern. Med. 2004;18:219-222.
  • 21. Sayag D, Ponce F. Conduite à tenir chez l’animal âgé en cancérologie. Point Vét. 2014;45:78-85.
  • 22. Thamm DH. Talking to clients about cancer. In: Kirks Curr. Vet. Ther. 15th ed. Elsevier, Saint Louis, MO. 2014:318-322.
  • 23. Vail DM, Young KM. Hematopoietic tumors. Section A: canine lymphoma and lymphoid leukemia. In: Withrow MacEwens. Small Anim. Clin. Oncol. 4th ed. Elsevier Saunders, Saint Louis, MO. 2012:608-631.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Avant de mettre en place une chimiothérapie, il convient de prendre en compte : la tumeur, l’animal à traiter et son propriétaire.

→ L’utilisation de la chimiothérapie en cancérologie vétérinaire est soumise à une législation stricte.

→ Des mesures de prévention doivent être mises en place (mesures organisationnelles et équipements de protection individuelle).

→ L’évaluation correcte de la réponse au traitement et des effets secondaires est nécessaire à l’appréciation optimale du protocole.

→ Les effets secondaires les plus courants sont les troubles digestifs et les cytopénies. Leur prise en charge est capitale afin de préserver la qualité de vie de l’animal.

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