Conduite à tenir lors d’un souffle cardiaque chez un chiot - Ma revue n° 019 du 01/01/2019 - Le Point Vétérinaire.fr
Ma revue n° 019 du 01/01/2019

CARDIOLOGIE

Prise en charge des principales affections pédiatriques

Auteur(s) : Anne-Christine Merveille

Fonctions : PhD, Dip. ECVIM-CA (cardiologie)
-Service de cardiologie
Faculté de médecine vétérinaire, ULiège
Quartier vallée 2
4000 Liège (Belgique)

Face à un souffle chez un chiot, le signalement de l’animal, l’anamnèse et l’auscultation orientent le diagnostic vers une origine non pathologique ou vers une affection cardiaque, et déterminent le choix des examens complémentaires.

La détection d’un souffle chez le chiot est assez fréquente. Le vétérinaire est alors confronté à la question cruciale de l’origine de ce souffle : est-il physiologique ou lié à une affection cardiaque ? Il doit estimer la probabilité que l’animal souffre d’une affection cardiaque sous-jacente, mais aussi expliquer au propriétaire quel serait l’impact de cette éventuelle maladie sur la qualité et la durée de vie de son animal. Enfin, le praticien doit pouvoir préciser s’il existe un traitement, médical ou chirurgical, permettant de réduire les risques associés à ce trouble.

ÉTAPE 1 DÉTECTER UN SOUFFLE CARDIAQUE

1. Origine du souffle

Les souffles cardiaques sont des vibrations audibles générées par un flux sanguin turbulent au sein du système cardiovasculaire. Le flux sanguin normal est habituellement laminaire (figure). Il ne génère pas de turbulences ou de vibrations et, en temps normal, aucun souffle n’est audible. La probabilité qu’un flux sanguin soit turbulent peut être calculée à l’aide du nombre de Reynolds [4]. Plus ce dernier est élevé, plus la probabilité de turbulence augmente. Ce nombre est proportionnel à la vitesse du sang, au diamètre du vaisseau, et inversement proportionnel à la viscosité du sang. La probabilité d’une turbulence augmente donc lorsque la vitesse du flux sanguin s’accélère, lorsque le diamètre du vaisseau s’accroît abruptement, ou lorsque la viscosité du sang diminue.

Considérer les différents facteurs qui influent sur le nombre de Reynolds permet de comprendre pourquoi un souffle cardiaque n’est pas systématiquement associé à une affection cardiaque sous-jacente. En effet, des conditions comme une anémie ou une augmentation du débit cardiaque peuvent être à l’origine d’un flux sanguin turbulent, respectivement par réduction de la viscosité sanguine et par accélération de la vitesse du flux sanguin à la sortie du cœur. Il est alors question de souffle non pathologique, correspondant à des critères bien particuliers (encadré 1). Parmi ces souffles non pathologiques, sont distingués les souffles fonctionnels, pour lesquels il existe une explication physiologique (anémie, fièvre, etc.), et les souffles innocents, pour lesquels il n’y a pas d’explication physiologique. Dans les deux cas, le souffle détecté n’est pas généré par une lésion structurelle du système cardiovasculaire [1].

2. Prévalence d’un souffle chez le chiot

Le souffle non pathologique, fréquemment détecté chez le chiot, concerne 15 à 30 % des animaux âgés de 6 à 15 semaines. Cette prévalence s’explique notamment par un taux d’hématocrite plus bas chez le jeune. Une étude portant sur plus de 500 chiots démontre en effet que ceux qui présentent un souffle ont en moyenne un taux d’hématocrite plus bas que leurs congénères chez lesquels aucun souffle n’est audible [12]. Cependant, pour un individu donné, la mesure du taux d’hématocrite ne permet pas, à elle seule, d’établir un diagnostic de souffle non pathologique. En effet, les valeurs de ce paramètre se chevauchent largement, tant chez les chiots présentant un souffle que chez les chiots sains.

En plus d’une viscosité plus faible, un débit cardiaque augmenté pourrait aussi contribuer à l’existence d’un souffle. Lors de leur première visite chez le vétérinaire, les chiots sont souvent excités, ce qui peut concourir à accélérer le flux sanguin.

Par ailleurs, la cavité thoracique est souvent plus étroite chez le jeune chien, ce qui permet d’entendre plus facilement les vibrations générées par le flux sanguin normal.

La plupart des souffles non pathologiques ne sont plus audibles à l’âge de 6 mois. Cependant, une étude récente menée chez l’adulte révèle que 6 à 12 % des chiens présentent un souffle non pathologique [3]. Ce dernier ne concerne donc pas exclusivement le chiot.

Un souffle pathologique est rare chez le jeune et souvent secondaire à une anomalie cardiaque congénitale. La prévalence globale des anomalies cardiaques congénitales varie, selon les études, de 0,1 à 0,8 % des cas présentés en consultation. Les atteintes les plus souvent rencontrées sont toutes associées à un souffle audible [5].

3. Réussir une auscultation cardiaque

L’auscultation cardiaque est un test de dépistage de routine, peu coûteux et non invasif. Réalisé par le vétérinaire, cet examen permet de dépister des anomalies cardiaques structurelles, qu’elles soient congénitales ou acquises. Dans tous les cas, le praticien doit ausculter les chiens dans des conditions optimales, a fortiori s’il s’agit d’un jeune animal et d’une première visite. Une étude récente suggère que les souffles de faible intensité, qui caractérisent les souffles non pathologiques chez les chiots âgés de 6 à 10 semaines, sont rarement détectés par le vétérinaire généraliste [13]. L’entraînement et l’expérience du praticien, ainsi que les conditions de l’auscultation, jouent certainement un rôle clé dans la détection de ces souffles (encadré 2).

ÉTAPE 2 CARACTÉRISER LE SOUFFLE

Bien caractériser un souffle est essentiel. En effet, les souffles non pathologiques possèdent des particularités qui les distinguent des souffles pathologiques, ce qui permet de réduire le diagnostic différentiel à une ou deux affections cardiaques congénitales (tableau 1).

1. Localisation

Trois grandes zones d’auscultation sont distinguées (photos 1a à 1d) :

– l’apex cardiaque gauche au niveau du 5e espace intercostal, à la hauteur de la jonction chondro-costale, qui correspond à l’aire d’auscultation de la valve mitrale ;

– la base cardiaque gauche au niveau des 3e et 4e espaces intercostaux, correspondant aux valves pulmonaire et aortique ;

– la région médio-thoracique droite au niveau du 4e espace intercostal, correspondant à l’aire d’auscultation de la valve tricuspide et d’une éventuelle communication interventriculaire. Une persistance du canal artériel s’entend généralement au niveau de la base cardiaque gauche, mais chez les chiots de grande taille, le stéthoscope doit parfois être déplacé dorsalement. L’auscultation systématique de ces zones permet, lorsqu’un souffle est présent, de déterminer le point d’intensité maximale et de réduire ainsi le champ du diagnostic différentiel.

2. Timing

Le premier bruit cardiaque (B1) correspond à la fermeture des valves mitrale et tricuspide, le second bruit cardiaque (B2) à la fermeture des valves aortique et pulmonaire. La majorité des souffles cardiaques chez le chiot sont systoliques (entre B1 et B2). L’exception est le souffle systolo-diastolique du canal artériel persistant, dû au flux continu de sang passant de l’aorte vers l’artère pulmonaire. Les souffles diastoliques sont beaucoup plus rares et souvent de faible intensité.

3. Tonalité

La tonalité des souffles peut parfois orienter le clinicien vers un défaut sous-jacent. Les souffles non pathologiques, ou liés à une insuffisance valvulaire, ont en général une tonalité musicale, tandis que ceux dus à un rétrécissement valvulaire sont rugueux.

4. Gradation

L’échelle de gradation des souffles cardiaques est traditionnellement composée de six niveaux, allant d’un petit souffle difficilement audible (1 sur 6) jusqu’à un souffle très fort associé à un thrill (6 sur 6). Certaines études récentes suggèrent que cette échelle est inutilement complexe, contient des informations redondantes et peut paraître subjective d’un individu à l’autre [6]. Une échelle simplifiée, composée de quatre niveaux et comparant l’intensité du souffle avec les bruits cardiaques, semble aujourd’hui plus appropriée (tableau 2) [11].

ÉTAPE 3 DÉTERMINER L’ORIGINE DU SOUFFLE

1. Souffle pathologique ou non

Savoir si le souffle détecté est pathologique ou non est certainement la question la plus délicate que le clinicien doit se poser lorsqu’il découvre fortuitement un souffle chez un chiot. Les éléments de l’auscultation , de l’examen clinique, mais également du signalement et de l’anamnèse peuvent être utiles pour différencier un souffle non pathologique d’un souffle lié à une affection cardiaque congénitale (encadré 2). Il n’est donc pas toujours nécessaire de réaliser des examens complémentaires lorsqu’un souffle a été identifié.

2. Signalement

La race du chiot est très importante à prendre en considération, puisque de nombreuses prédispositions raciales existent pour les affections cardiaques congénitales (tableau 3). Une connaissance de ces prédispositions permet au clinicien d’interpréter le souffle détecté selon le risque reconnu au sein de la race. Par exemple, un souffle systolique basal gauche faible chez un chiot terre-neuve de 2 mois peut être non pathologique, ou le signe d’une sténose sous-aortique. Réaliser une échocardiographie-Doppler chez ce chiot est recommandé, afin de déterminer s’il est atteint ou non de cette malformation.

3. Anamnèse et examen clinique

Les affections cardiaques congénitales les plus courantes sont la persistance du canal artériel, la sténose sous-aortique et la sténose pulmonaire(1). La plupart des chiots qui présentent une affection cardiaque congénitale grandissent bien, sans montrer de signes cliniques. Cependant, cela ne signifie pas que l’anomalie cardiaque est sans gravité pour l’animal. Un retard de croissance peut être constaté chez certains chiots atteints d’une affection très sévère. Lors de de persistance du canal artériel chez un chiot, même très jeune, une décompensation cardiaque congestive gauche est parfois observée, caractérisée par de la toux, une intolérance à l’effort et éventuellement des difficultés respiratoires. Un calme anormal chez un chiot peut aussi être le signe d’appel d’une affection cardiaque congénitale.

L’examen clinique apporte des informations complémentaires à ne pas négliger. La couleur des muqueuses, un pouls fémoral parfois plus faible (par exemple lors de sténose sous-aortique) ou plus fort (persistance du canal artériel), la région jugulaire et la fréquence respiratoire sont également à vérifier. De plus, une fréquence ou un rythme cardiaque anormal, ainsi que des bruits cardiaques surajoutés, doivent orienter le clinicien vers une affection cardiaque sous-jacente.

ÉTAPE 4 RÉALISER DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

1. Dépistage cardiaque indispensable

Lorsque le souffle détecté ne présente pas les caractéristiques d’un souffle non pathologique, des examens complémentaires doivent être systématiquement réalisés. En pratique, quatre situations aiguillent vers une origine pathologique :

– le souffle est continu ou diastolique ;

– le souffle masque en partie ou en totalité les bruits cardiaques ;

– le souffle est modéré, fort ou palpable ;

– le souffle présente un point d’intensité maximale en apex gauche ou à droite.

Par ailleurs, tout animal présentant un souffle et directement apparenté (parents, frère ou sœur) à un chien atteint d’une affection cardiaque congénitale doit faire l’objet d’un dépistage. En outre, les chiots pour lesquels l’examen clinique met en évidence une ou plusieurs anomalies compatibles avec une affection cardiaque (distension jugulaire, pouls fémoral anormal, arythmie) doivent aussi être dépistés, quelles que soit les caractéristiques du souffle.

2. Dépistage cardiaque facultatif

Chez un chiot, un souffle systolique faible au niveau de la base cardiaque gauche est typiquement non pathologique. Il ne nécessite pas la réalisation systématique d’examens complémentaires, même si leur utilité doit être discutée avec le propriétaire [2]. Les éléments à prendre en compte pour décider de la nécessité de ces examens sont la race du chiot, sa destination (reproduction, usage sportif, etc.) et le souhait du propriétaire.

L’auscultation seule ne permet pas de différencier un souffle non pathologique de celui qui présente des caractéristiques similaires, liées à une sténose pulmonaire ou sous-aortique légère. Cependant, l’intensité du souffle pour ce type d’anomalie est proportionnelle à la sévérité du rétrécissement. Un souffle léger dû à une sténose pulmonaire ou aortique, qui correspond aux caractéristiques d’un souffle non pathologique, indique une affection légère sans conséquence sur la durée ou la qualité de vie du chien. Dans ce contexte, une approche raisonnable consiste à attendre quelques mois avant d’envisager la réalisation d’examens complémentaires. La disparition du souffle après ce temps d’attente indiquera s’il était effectivement non pathologique. Si ce faible souffle persiste, il est déconseillé de mettre à la reproduction les chiens concernés avant l’établissement d’un diagnostic définitif.

3. Examens utiles lors de souffle pathologique

Électrocardiogramme

Beaucoup de jeunes chiens atteints d’une anomalie cardiaque congénitale significative présentent des anomalies à l’ECG 6 dérivations. Cet examen, auparavant largement utilisé pour détecter des anomalies cardiaques structurelles chez le chien et le chat, semble aujourd’hui désuet. Il est en effet spécifique, mais très peu sensible. L’utilisation croissante de l’échocardiographie-Doppler pour le dépistage des d’affections cardiaques explique que l’ECG soit désormais uniquement réservé aux chiots qui présentent des troubles du rythme. Ainsi, une déviation cardiaque droite chez un chiot suggère une hypertrophie ventriculaire droite et peut indiquer la présence d’une sténose pulmonaire ou d’une tétralogie de Fallot ; un hypervoltage du complexe qRs est en faveur d’une hypertrophie ventriculaire gauche, fréquemment rencontrée lors de persistance du canal artériel.

Radiographies thoraciques

La radiographie thoracique est facilement accessible, mais représente une méthode peu précise pour le diagnostic des affections congénitales cardiaques chez le chien. En effet, une étude montre que l’analyse des remaniements cardiaques sur des radiographies thoraciques de chiens atteints d’affections cardiaques congénitales ne permet d’inclure la véritable affection sous-jacente dans le diagnostic différentiel que dans 40 % des cas [8].

Biomarqueurs cardiaques

Les troponines cardiaques I, un marqueur de souffrance des cardiomyocytes, peuvent être légèrement augmentées en cas d’affection cardiaque congénitale, particulièrement lors de sténose sous-aortique [10].

Le NT-proBNP est un peptide natriurétique sécrété par le myocarde ventriculaire lorsque la pression contre les parois du ventricule augmente. Selon une étude réalisée chez des chiots sains, des chiots présentant un souffle non pathologique et des chiots atteints de cardiopathie congénitale, la concentration en NT-proBNP est significativement plus élevée chez les animaux souffrant d’une anomalie cardiaque. Cependant, certains chiots atteints d’affections sévères présentaient des valeurs normales [9].

En raison du manque de sensibilité de ces dosages et de l’absence de valeur seuil, les biomarqueurs cardiaques ne sont actuellement pas recommandés dans le cadre du dépistage d’un souffle chez le chiot.

Échocardiographie-Doppler

L’échocardiographie-Doppler est l’outil de référence pour diagnostiquer une affection cardiaque congénitale (photo 2). Cet examen permet au clinicien d’établir un diagnostic définitif et de déterminer la sévérité de l’affection, de détecter d’éventuelles anomalies congénitales supplémentaires, de préciser un pronostic et de décider si un traitement médical ou chirurgical est nécessaire. La plupart des anomalies congénitales étant présentes à la naissance, ces informations sont en général disponibles dès le premier examen de l’animal. L’exception étant la sténose sous-aortique qui peut évoluer et s’aggraver jusqu’à la fin de la croissance du chien, rendant l’estimation de la sévérité et du pronostic de cette affection imprécise avant cette période. L’examen Doppler est indispensable pour évaluer de façon systématique la direction et la vitesse des différents flux sanguins. Pour plus de précision et un dépistage optimal, cet examen devrait être réalisé par un vétérinaire cardiologue (photos 3a à 3c).

Conclusion

La détection d’un souffle chez le chiot est fréquente. Il est essentiel de connaître les caractéristiques d’un souffle non pathologique et les différents facteurs qui peuvent être à l’origine de ce souffle. Le signalement, l’anamnèse, et l’examen clinique permettent au clinicien de s’orienter vers un souffle non pathologique ou au contraire vers une affection cardiaque. Pour ce dernier cas de figure, des examens complémentaires réalisés rapidement chez le chiot permettront une prise en charge optimale de la maladie voire, dans certains cas, une intervention curative.

  • (1) Voir la fiche “Affections cardiaques congénitales chez le chiot” de A.-C. Merveille dans ce numéro.

Références

  • 1. Côté É, Edwards NJ, Ettinger SJ et coll. Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015;246 (10):1076-1088.
  • 2. Dennis S. Sound advice for heart murmurs. J. Small Anim. Pract. 2013;54:443-444.
  • 3. Drut A, Ribast T, Floch F et coll. Prevalence of physiological heart murmurs in a population of 95 healthy young adult dogs. J. Small Anim. Pract. 2015;56:112-118.
  • 4. Ettinger S, Feldman E. Innocent heart murmurs. In: Textbook of veterinary internal medicine, 7th ed. Elsevier Saunders, Saint-Louis. 2010:256-259.
  • 5. Ettinger S, Feldman E. Congenital heart disease. In: Textbook of veterinary internal medicine, 7th ed. Elsevier Saunders, Saint-Louis. 2010:1250-1299.
  • 6. Fonfara S. Listen to the sound: what is normal ? J. Small Anim. Pract. 2015;56:75-76.
  • 7. Kvart C, Häggström J. Cardiac auscultation and phonocardiography in dogs, horses and cats. Privately printed, Uppsala, Sweden. 2002:128p.
  • 8. Lamb CR, Boswood A, Volkman A et coll. Assessment of survey radiography as a method for diagnosis of congenital cardiac diseases in dogs. J. Small Anim. Pract. 2001;42:541-545.
  • 9. Marinus SM, Van Engelen H, Szatmari V. N-terminal pro-B-type Natriuretic peptide and phonocardiography in differentiating innocent cardiac murmurs from congenital cardiac anomalies in asymptomatic puppies. J. Vet. Intern. Med. 2017;31:661-667.
  • 10. Oyama MA, Sisson DD. Cardiac troponin-I concentration in dogs with cardiac disease. J. Vet. Intern. Med. 2004;18:831-839.
  • 11. Rishniw M. Murmur grading in humans and animals: past and present. J. Vet. Cardiol. 2018;20:223-233.
  • 12. Szatmari V, Van Leeuwen MW, Teske E. Innocent cardiac murmur in puppies: prevalence, correlation with hematocrit, and auscultation characteristics. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:1524-1528.
  • 13. Szatmari V. How often do primary care practitioners recognize innocent cardiac murmurs in puppies during the first veterinary health check ? 27th ECVIM-CA congress, Malta, 2017.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1 : Caractéristique d’un souffle non pathologique

À l’auscultation, un souffle non pathologique est typiquement doux, musical et de grade faible (1 à 2 sur 6). De courte durée au début de la systole, il ne couvre jamais les bruits cardiaques normaux (B1 et B2). Ce souffle est audible au niveau de la base cardiaque gauche, puisqu’il provient des vibrations causées par l’éjection du flux aortique. Il peut être intermittent et varier avec la fréquence cardiaque ou des conditions associées comme une augmentation du débit cardiaque (exercice ou stress).

ENCADRÉ 2 : L’auscultation cardiaque en pratique

→ Minimisez les bruits de fond. Si vous réalisez une auscultation dans un environnement bruyant, les chances de détecter un souffle de faible intensité sont réduites. N’hésitez pas, dans la mesure du possible, à vous isoler dans une pièce plus calme et expliquez aux propriétaires l’importance de se taire pendant cet examen.

→ Réalisez l’auscultation sur un animal debout. Si le chiot est assis, les membres antérieurs couvrent les différentes zones à ausculter. S’il est en décubitus latéral, le positionnement du cœur sera modifié et les bruits cardiaques seront moins audibles.

→ Effectuez une auscultation méthodique. Le stéthoscope doit être systématiquement positionné sur les différentes zones d’auscultation : apex et base cardiaque gauches et zone médio-thoracique à droite.

→ Contrôlez/stoppez le halètement. Un chien qui respire fort génère des bruits qui peuvent perturber l’auscultation et être confondus avec un souffle. N’hésitez pas à demander aux propriétaires de fermer manuellement la gueule du chien sur de courtes périodes. Si ce n’est pas suffisant, une occlusion de quelques secondes de la gueule et des narines permet l’auscultation de quelques battements cardiaques. Les bruits respiratoires normaux chez le chiot sont souvent rapides et plus forts que chez l’adulte, particulièrement durant l’inspiration, et peuvent parfois ressembler aux sons d’un souffle cardiaque.

Points forts

→ Un souffle cardiaque n’est pas systématiquement associé à une affection cardiaque sous-jacente.

→ Un souffle non pathologique est détecté chez 15 à 30 % des chiots âgés de 6 à 15 semaines.

→ Un souffle non pathologique est typiquement de faible grade, systolique et audible au niveau de la base cardiaque gauche.

→ L’échocardiographie-Doppler est l’examen de référence lors de suspicion d’un souffle pathologique chez un chiot.

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