Consensus sur la prise en charge du mélanome - La Semaine Vétérinaire n° 2041 du 05/07/2024
La Semaine Vétérinaire n° 2041 du 05/07/2024

Oncologie

FORMATION CANINE

Auteur(s) : Renaud Dumont

La prise en charge des mélanomes reste un défi pour les praticiens. Une équipe internationale de vétérinaires s’est formée pour proposer la meilleure approche possible de ces tumeurs selon les données de la science* (voir témoignage). Ce consensus livre un aperçu complet sur leur prise en charge chez le chien et le chat. 

Terminologie

Les tumeurs mélanocytaires désignent l’ensemble des tumeurs dérivant des mélanocytes (bénins ou malins). Les mélanomes ou mélanomes malins désignent les tumeurs malignes issues des mélanocytes, et les nævus mélanocytaires les tumeurs bénignes.

Prévalence

Les tumeurs mélanocytaires sont fréquentes chez le chien, mais restent rares chez le chat.

Chez le chien, les mélanomes représentent 70 % des tumeurs mélanocytaires, contrairement aux nævus mélanocytaires que ne comptent que pour 30 % des cas. Ces tumeurs concernent principalement les chiens âgés et les races très pigmentées. Le scottish terrier, le golden retriever, le caniche, le teckel et le chow-chow sont prédisposés au mélanome oral. Les races prédisposées au mélanome sublingual incluent le schnauzer, le rottweiler, le scottish terrier, le golden retriever et le setter irlandais. Les localisations préférentielles des mélanomes sont les régions orale (62 %), cutanée (27 %), digitée (6 %) et sublinguale (4 %). Le mélanome oral représente la tumeur buccale la plus fréquente chez le chien (14,4 à 45,5 % des tumeurs orales).

Chez le chat, les tumeurs mélanocytaires ne représentent que moins de 1 % des cancers dans cette espèce. Elles s'observent généralement chez les chats âgés (11-13 ans) dans les yeux, la peau et la cavité buccale, sans aucune prédisposition sexuelle ou raciale.

Signes cliniques

Les signes cliniques sont liés au site anatomique concerné par le mélanome. Lors d’atteinte buccale, une halitose, une hypersalivation, des saignements buccaux, une dysphagie et une perte de poids peuvent être constatés. On note par ailleurs un degré très variable de pigmentation de la tumeur. Les mélanomes cutanés sont généralement de phénotype bénin, hormis pour certaines localisation spécifiques (doigts, coussinets, scrotum). Alors que les nævus mélanocytaires sont généralement solitaires, de petite taille, pigmentés, fermes et relativement mobiles, les mélanomes malins ont tendance à être des tumeurs à croissance rapide, souvent ulcérées et pigmentées.

Comportement biologique

Il existe certaines particularités intéressantes des mélanomes canins, comme celles décrites ci-dessous.

– Contrairement à l’espèce humaine, le mélanome canin n’est pas induit par les UV.

– Les formes orales et sublinguales sont souvent malignes, mais les formes oculaires et cutanées tronculaires souvent bénignes. On observe des comportements inversés chez les humains.

– La charge tumorale (taille et nombre) n’est pas un bon indicateur de malignité.

Diagnostic

Analyse cytologique. L’aspect cytologique des mélanomes est variable (allure de tumeurs à cellules rondes, épithélioïdes ou fusiformes). Bien qu’une pigmentation cellulaire soit fréquemment présente et assez caractéristique, elle n’est pas systématique et reste variable. La ponction de nœuds lymphatiques est fondamentale pour établir le stade clinique, mais le diagnostic d’une métastase lymphatique reste également délicat en raison d’une grande variabilité morphologique et de la présence de macrophages pigmentés (mélanophages).

Analyse histologique. Bien que l’identification cytologique d’une prolifération tumorale pigmentée permette d’établir un diagnostic dans de nombreux cas, les mélanomes faiblement pigmentés ou amélanotiques (sans pigments) requièrent souvent une confirmation histologique (avec ou sans immunohistochimie).

Le diagnostic différentiel du mélanome oral comprend le carcinome épidermoïde, le fibrosarcome, le lymphome et les tumeurs odontogènes. Le mélanome cutané peut quant à lui ressembler à n'importe quelle masse cutanée, tumorale ou non.

Les punch à biopsies sont préférables aux biopsies tru-Cut car elles permettent de prélever des échantillons de plus grosse taille et améliorent ainsi la qualité diagnostique. Les régions nécrotiques et ulcérées sont à éviter pour le prélèvement. Le mélanome buccal doit être biopsié par la muqueuse et non à travers la peau pour éviter toute dissémination tumorale iatrogène.

L’analyse histologique permet les trois analyses suivantes.

– Identifier la mélanine avec différentes colorations possibles : Fontana-Masson, Schmorl, bleu de Prusse.

– Identifier les mélanomes amélanotiques par immunohistochimie avec l’utilisation de différents marqueurs : Melan-A, melanoma-associated antigen (PNL-2), tyrosine reactive protein (TRP)-1, et TRP-2 (sensibilité de 100 % et spécificité de 94 % en combinant les quatre) ;

– Utiliser le Ki-67 pour distinguer les tumeurs bénignes et malignes et comme facteur pronostique.

Stade clinique

L’établissement du stade clinique est fondamental pour guider la prise en charge thérapeutique et fournir des critères pronostiques. Le système TNM est utilisé et se base sur la taille de la tumeur principale (T), l’infiltration des nœuds lymphatiques locorégionaux (N), et la présence de métastases à distance (M).

– T : T1 < 2 cm, T2 = 2-4 cm, T3 > 4 cm

– N : N0 = absence d’infiltration, N1 = infiltration des nœuds locorégionaux, N2 = nœuds fixes

– M. : M0 = absence de métastase, M1 = présence de métastase.

Les quatre stades cliniques suivants sont donc établis sur la base de ces différents critères.

– Stade 1 = T1 N0 M0.

– Stade 2 = T2 N0 M0.

– Stade 3 = T1 N1 M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0;

– Stade 4 = T1/2/3 N1/2/3 M1.

Une infiltration nodale locorégionale est présente dans 53 % des cas de mélanomes oraux et 19 à 30 % pour les sublinguaux. L’analyse histologique reste le gold standard pour l’évaluation d’une infiltration nodale puisque la taille et l’analyse cytologique des nœuds lymphatiques manquent fortement de sensibilité.

Des radiographies thoraciques (3 vues) peuvent être réalisées pour rechercher des métastases pulmonaires bien que l’examen tomodensitométrique soit plus sensible. En effet, seulement 9 % des nodules pulmonaires détectés au scanner sont visibles sur les radiographies, et 13 à 39 % des chiens sans anomalie radiographique présentent des nodules au scanner. Les métastases abdominales sont rares mais peuvent concerner les nœuds lymphatiques, le foie ou les glandes surrénales principalement.

Traitements

La résection chirurgicale large reste le traitement de choix pour le contrôle local des mélanomes, quelle que soit leur localisation primaire. Le scanner est l’examen d’imagerie préférentiel pour l’évaluation chirurgicale du mélanome invasif de la mâchoire.

L’exérèse systématique des nœuds lymphatiques locorégionaux est recommandée pour les mélanomes oraux, sous-unguéaux, cutanés et des coussinets. Elle permet d’améliorer le contrôle tumoral local et apporte des informations précieuses sur le stade clinique.

La radiothérapie est nécessaire lorsqu’un contrôle local optimal est impossible avec la chirurgie.

Le vaccin Oncept présente un intérêt pour les mélanomes de stade 2 et 3, uniquement après un bon contrôle local de la tumeur par exérèse chirurgicale et retrait des nœuds lymphatiques +/- radiothérapie. L’emploi du vaccin seul n’est pas indiqué sur des lésions macroscopiques (sans contrôle local par chirurgie ou radiothérapie), mais une médiane de survie de 179 jours est rapportée lors de cette utilisation.

Les preuves d’efficacité validées par des études cliniques indépendantes restent très limitées pour les autres modalités thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, chimiothérapie à dose maximale tolérée ou métronomique, électro-chimiothérapie, inhibiteurs de tyrosine kinase notamment).

Pronostic

Les principaux facteurs pronostiques négatifs incluent les données suivantes.

– Une localisation orale ou digitée.

– Un stade clinique élevé.

– Une infiltration nodale ou des métastases à distance.

– Des atypies nucléaires > 30 % pour les mélanomes oraux et > 20 % pour les autres.

– Un index mitotique > 4/10 par champ à fort grossissement pour les mélanomes oraux et > 3/10 pour les autres.

– Une pigmentation faible (< 50 % pour les mélanomes oraux et une pigmentation subjectivement faible pour les mélanomes oraux et > 20 % pour les autres).

– Une ulcération des mélanomes cutanés.

– Une infiltration locale marquée (osseuse, derme).

– Une épaisseur > 0,95 cm pour les formes non orales.

– Une valeur de Ki-67 > 19,5 noyaux positifs par grilles pour les mélanomes oraux, et > 15 % de noyaux positifs sur 500 cellules.

Témoignage

Didier Lanore (T87)

Coauteur du consensus, consultant au laboratoire d'analyses Vétérinaires Mylav

"Un document de référence qui devrait standardiser et améliorer les pratiques en oncologie vétérinaire" 

Le mélanome canin représente l’une des tumeurs les plus agressives et complexes à traiter en oncologie vétérinaire. Afin d'aider les vétérinaires du monde entier à gérer cette maladie, un consensus a été rédigé par un groupe international d'experts en oncologie vétérinaire, connu sous le nom de Veterinary Oncology Advisory Board (VOAB) et créé il y a dix ans grâce à l’initiative de Catherine Pépin (L80), alors responsable technique chez Merial. Ce groupe comprenait des représentants de divers pays, dont l'Espagne, la France, la Hongrie, le Japon, la Pologne, le Portugal, le Royaume-Uni et les États-Unis. Les onze experts impliqués étaient totalement indépendants, garantissant l'impartialité et la diversité des perspectives. L'objectif principal de ce consensus est d'apporter des recommandations pratiques et universelles aux vétérinaires, indépendamment de leur culture, pays ou équipements disponibles, pour la gestion du mélanome canin. Le but ultime du VOAB est de standardiser les pratiques cliniques et d'améliorer les résultats pour les patients canins atteints de cette tumeur. La création de ce consensus a été un processus long et minutieux, bien plus complexe que ce que pourrait laisser penser le document final d'une dizaine de pages. Initialement, les tâches ont été réparties entre les membres en fonction de leur expertise, puis chaque groupe a rédigé une première version de ses recommandations. Les différentes sections ont ultérieurement été discutées collectivement lors de réunions, ce qui a donné lieu à des débats intenses et constructifs, afin d'affiner et d'uniformiser les recommandations. Participer à ce processus a été une expérience enrichissante. Les discussions, souvent passionnées, ont été éclairées par une connaissance approfondie de la bibliographie existante. Les débats et échanges d'idées ont permis de s'assurer que chaque recommandation soit fondée sur les meilleures preuves disponibles et consensus d'experts.

  • * Polton G, Borrego JF, Clemente-Vicario F, Clifford CA, Jagielski D, Kessler M, Kobayashi T, Lanore D, Queiroga FL, Rowe AT, Vajdovich P and Bergman PJ (2024) Melanoma of the dog and cat: consensus and guidelines. Front. Vet. Sci. 11:1359426. https://urls.fr/oUZXMy
Abonné à La Semaine Vétérinaire, retrouvez
votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr