Jeunes vétérinaires : comment survivre aux gardes - La Semaine Vétérinaire n° 2036 du 31/05/2024
La Semaine Vétérinaire n° 2036 du 31/05/2024

DOSSIER

Auteur(s) : Par Pierre Dufour

Les gardes d’urgence constituent l’épreuve du feu pour tout jeune vétérinaire. Elles nécessitent du sang-froid, de la rigueur et de faire preuve d’intelligence émotionnelle vis-à-vis du propriétaire… tout en maîtrisant son propre stress. Voici quelques clés pour que celles-ci ne virent pas au cauchemar.

Gérer les urgences, c’est parfois prendre en charge des cas complexes, avec des propriétaires inquiets qui attendent un diagnostic rapide. Le contexte est donc difficile, surtout quand on débute. Elodie Vinet (T 18), la fondatrice d’Help4Vet, un service de téléassistance destiné aux jeunes vétérinaires pour les épauler pendant leurs gardes, conseille dans un premier temps de bien se préparer en amont, en commençant par bien se reposer, bien manger, pour pouvoir entamer ses urgences dans de bonnes conditions : « la préparation est essentielle pour éviter tout stress supplémentaire, il s'agit de régler en amont tout ce qui peut être anticipé. » Cette préparation est multiple et implique de connaître la structure, comme de savoir où sont rangés le matériel, les médicaments, connaître les logiciels, savoir remplir les dossiers, maîtriser les différentes procédures, dont la facturation. « Il faut être capable de comprendre et de justifier les tarifs mais aussi de proposer un éventail de possibilités en fonction du contexte financier, familial, culturel », estime-t-elle. La gestion des urgences suit ensuite la triade animal – propriétaire – vétérinaire.

Gérer l’animal : le côté médical

Les bases doivent être solides. Pour cela, de nombreuses procédures et recommandations existent qui permettent de se sentir rassuré. Elodie Vinet, qui a géré des équipes d’urgentistes, notamment au centre hospitalier vétérinaire Advetia, à Velizy-Villacoublay (Yvelines), conseille d’établir une procédure standard pour toutes les questions, les gestes, et toujours exécuter les choses dans le même ordre, afin d’organiser ses pensées et ne pas passer à côté de quelque chose dans une situation stressante. Ce qui permet, in fine, de progresser avec humilité, et de développer son sens clinique. « Et si on est coincés, il ne faut surtout pas hésiter à demander de l’aide ou à référer ! », complète-t-elle.

D’abord, il convient de mener un interrogatoire efficace. L’examen clinique selon le modèle ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Emunctory Function) permet de faire une première évaluation avant d’effectuer le triage pour décider de ce qui doit être traité en priorité si le pronostic vital est mis en jeu. L’animal a-t-il un problème de perfusion (hypothermie, tachycardie, muqueuses pâles, état de choc), d’oxygénation (atteintes de l’appareil respiratoire supérieur, espace pleural, parenchyme pulmonaire, problème d’origine cardiaque), etc. Les différentes causes doivent être éliminées de manière logique et organisée, avec des diagnostics différentiels pour chaque problème. L’objectif est de régler les plus importants (ceux qui mettent en jeu la vie de l’animal), le diagnostic définitif arrivant par la suite. Puis vient la stabilisation : pose d’un cathéter, fluidothérapie, oxygénothérapie, analgésie (méthadone par voie intramusculaire, fentanyl par voie intraveineuse). Des examens rapides peuvent donner des informations importantes : micro-hématocrite (hémorragie), lactatémie (hypoxie), glycémie, pression artérielle (hypotension), ECG, etc. L’imagerie, en particulier l’échographie abdominale et thoracique avec la méthode Pocus (Point of Care Ultrasound ou « échographie au point d’intervention ») est essentielle pour rechercher un épanchement. Ces étapes sont répétées jusqu’à la stabilisation, puis d’autres examens permettent d’en savoir davantage suivant les cas : analyses sanguines, imagerie, etc. Et enfin, en cas d’erreur, se demander si cela aurait pu être évité avec une meilleure organisation, communication, évaluation.

Gérer la relation avec le propriétaire

Dans les situations d’urgence, les propriétaires sont souvent stressés, peu rationnels. Ils peuvent se décharger de leurs émotions sur le vétérinaire et transférer la responsabilité sur lui. Renaud Berger (T 17), le fondateur de Pacha, un service d’urgence à domicile à Marseille (Bouches-du-Rhône) parle de cette relation : « Une bonne partie de la gestion des urgences se passe dans l’émotionnel. Dès la prise de contact, il faut rassurer les gens, les écouter, et ne pas perdre de temps, en posant les bonnes questions. » Ce qui n’est pas évident quand on est débutant, et que la confiance peut faire défaut. On peut se sentir illégitime. L’urgentiste conseille de préparer des phrases types : « On est dans un cas d’urgence, je vais avoir besoin que vous m’écoutiez. » Souvent, les propriétaires ne sont pas connus du praticien, contrairement à la pratique généraliste. Il est essentiel d’arriver à comprendre les propriétaires rapidement : « Il faut assez vite cerner les profils types, répondre à leurs besoins, avec parfois un énorme décalage entre l’émotion du propriétaire et la gravité du cas, entre l’urgence réelle et celle ressentie. Il faut savoir être ferme, directif, voire autoritaire quand ils sont agressifs. Parfois, on a plusieurs personnes à gérer en même temps, des couples, de la famille, des amis de la famille. » Sylvain Ranson (A 98), praticien associé chez Emergence, un service d’urgence à domicile, explique que dans son entreprise, les urgentistes sont formés, notamment grâce à des mises en situation, mais aussi à l’étude de profils psychologiques, à l’intelligence émotionnelle ainsi qu’à la communication non verbale. Des outils qui, selon lui, sont « très utiles pour comprendre les besoins émotionnels, les réactions, et pour établir une communication efficace en fonction des situations ». Il faut donc savoir communiquer, gérer les conflits, renvoyer une image de confiance en quelques minutes, tout en restant calme, en ne se précipitant pas. Sylvain Ranson rassure tout de même : « Généralement, les propriétaires sont impatients de nous voir, avec un a priori plutôt positif, et ils sont ensuite la plupart du temps très reconnaissants. » La gestion de l’euthanasie en particulier est une étape cruciale. La prise de décision est parfois difficile, avec des zones grises. Cela demande de l’empathie, d’être à l’écoute pour laisser la place aux besoins. Le rôle de soutien moral du vétérinaire est particulièrement important. Renaud Berger raconte : « Je m’adapte à 100 % aux propriétaires, je leur demande comment ils veulent procéder. D’un point de vue pratique, j’utilise des housses mortuaires qui participent au deuil ».

Gérer ses propres émotions et protéger sa santé mentale

Il faut trouver son équilibre, être à l’écoute de ses ressentis, être capable d’exprimer ses émotions, arriver à identifier les situations stressantes, et savoir demander de l’aide. Ariel Frajerman, psychiatre à l’hôpital Bicêtre (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne), et docteur en neurobiologie, travaille sur la santé mentale des soignants et en particulier celle des étudiants en santé. Selon lui, « le burn-out est très fréquent, il comprend classiquement trois dimensions : un épuisement émotionnel, une perte d’accomplissement personnel et une dépersonnalisation qui se manifeste notamment par une perte d’empathie envers le patient comme envers ses collègues ». Ce burn-out serait corrélé, dans les deux sens, à la dépression, une maladie très fréquente. Il insiste sur le fait que la « dépression est une maladie qui est stigmatisée, voire niée, il ne s’agit pas de faiblesse ». Travailler de nuit constituerait également un facteur de risque pour le développement de maladies cardiovasculaires et psychiatriques, comme la dépression. Pour le psychiatre, « il faut respecter le repos de garde, car on sait qu’au-delà de douze heures de travail d’affilée, le risque d’erreur médicale augmente significativement ». En outre, chez les jeunes, la solitude est un sujet de plus en plus étudié. Une prise en charge globale est importante pour les étudiants : apprendre à gérer son stress, apprendre à apprendre, avoir une bonne hygiène de vie (sommeil, limiter les toxiques notamment l’alcool qui a un effet dépressogène à long terme) et une prise en charge plus spécifique pour ceux qui présentent des symptômes psychiatriques. Il explique qu’il faut « déstigmatiser les maladies psychiatriques et le suivi psychologique. Les internes en médecine auraient trois fois plus de risque de se suicider que la population générale de la même tranche d’âge*. Si on a des idées suicidaires, il ne faut pas hésiter à contacter le 3114 qui est un numéro vert gratuit, disponible 24 h sur 24 h, qui permet d’avoir un intervenant formé et qui peut orienter en fonction du besoin, ça sauve des vies tous les jours ». Enfin, il suggère, à l’instar des cours en médecine humaine sur la relation médecin-patient, de donner pendant les études des cours sur la relation vétérinaire-propriétaire.

Mélissa Martin (T 18)

Bénévole chez Véto-entraide, étudiante en psychologie

La psychologie pour remédier au stress

Ce qui m’anime est de rechercher ce qui peut améliorer la santé mentale des vétérinaires. Grâce à mes études de psychologie, j’aimerais fournir des outils, en particulier aux jeunes générations, pour les aider à gérer les conflits, le stress, l’erreur, la culpabilité, la dissonance cognitive, les dilemmes éthiques. Ceux qui ont le plus de difficulté sont souvent ceux aussi qui sont formidables dans l’accompagnement des clients autour du deuil par exemple : c’est dommage pour la profession de perdre ces personnes. Il est difficile de prendre soin de soi dans un milieu professionnel où l'on nous demande de s’endurcir au prétexte que tout le monde est passé par là. Cela conduit à de la fatigue compassionnelle, à l’impression d’être le seul à ne pas y arriver. L’idée est de gérer la « résistance » du client, qui peut être stressé, malheureux. Sinon, cela peut amener à une escalade symétrique. Apprendre comment on fait redescendre la tension, avec une affirmation de soi empathique, apprendre à respirer, avec une relaxation rapide, à couper le flot de ses pensées. Ce qui peut être difficile est de faire la différence entre ce qu’on projette sur l‘autre, ce que l’autre projette sur nous, et les faits.

Léa Larribeau (T 23)

Vétérinaire en clientèle mixte en Haute-Loire

Les urgences sont un accélérateur d’expérience 

Le téléphone n’est pas facile à gérer. J’attends et appréhende l’appel. Je reste en hypervigilance, même la nuit, où je me rejoue mes cas. J’essaie d’adopter une démarche standardisée : d’abord la stabilisation (et la gestion des propriétaires) puis le diagnostic. Sortant d’école, on a peut-être trop tendance à se jeter sur les examens complémentaires. Et il faut gérer aussi le côté administratif et logistique, le devis, etc.

En canine, gérer les propriétaires tout seul peut être compliqué. Certains peuvent mettre la pression (inconsciemment) alors qu’on est déjà stressé par le cas, poser les bonnes questions, effectuer le triage, les actes techniques. En rurale, j’appréhende davantage, car je ne maîtrise pas encore certains actes techniques.

C’est dommage de se désintéresser de la profession à cause des gardes. Il faut s’écouter et en parler quand ça ne va pas. Certains les vivent très mal, jusqu’à vomir avant. Ils culpabilisent et se disent : « Je suis censé savoir faire ça », « Je n’y arriverai jamais ». Il faut se dire que la première année sera difficile, se forcer à y aller pour devenir plus serein avec les années. Les urgences sont un « accélérateur d’expérience », aussi bien sur le plan personnel que professionnel.

Rémi Jullian (T 22)

Urgentiste à VetUrgentys à Toulouse

Les propriétaires sont très reconnaissants 

Les propriétaires attendent une réponse rapide, du soutien, mais lorsqu’on débute, on n’a pas forcément les réponses. Il faut, malgré cela, arriver à faire face, à renvoyer une image positive. On est quand même bien formés, il faut rester proche de ses cours, se faire confiance, et ensuite les connaissances arrivent avec le temps. Je travaille en équipe, c’est assez rassurant, on a des protocoles, de la formation. Il faut arriver à canaliser les propriétaires et les rassurer, en particulier lors de l’anamnèse et des commémoratifs : dans la panique, ils vont tout dire ! Après les examens, les choses se simplifient… ou pas, selon les cas. Il faut temporiser, il est finalement assez rare de recevoir des urgences très instables pour lesquelles il faut agir en 10 minutes. Si c’est le cas, l’animal est déjà mal parti… J’aime beaucoup les urgences, je trouve valorisant de voir l’évolution du cas sur 24 heures. Ce que je préfère, c’est la relation avec les propriétaires, on est un réel soutien pour eux, et ils sont généralement très reconnaissants. Cela peut paraître paradoxal, mais c’est avec les euthanasies qu’on reçoit le plus de reconnaissance.

Top 10 des erreurs les plus fréquentes 

1. Rechercher un diagnostic étiologique alors que l’objectif est de stabiliser l’animal grâce à des procédures afin que celui-ci soit en vie le lendemain matin.

2. Ne pas administrer d’oxygène. C’est le premier médicament, avec un flow by ou, mieux encore, une cage ou une tente à oxygène.

3. Ne pas sédater ou traiter la douleur, car elle augmente la consommation en oxygène des tissus.

S’il  y a des difficultés respiratoires, préférer le butorphanol à l’admission. Si les douleurs sont majeures, opter pour l’association morphine-méthadone-fentanyl-kétamine. Éviter la buprénorphine qui a un long délai d’action et qui n’est pas titrable avec la morphine. Les AIS et AINS sont contre-indiqués.

4. Utiliser trop de fluides ou pas assez pour rétablir la volémie. Administrer du Ringer Lactate (par voie intraveineuse). Titration par bolus : chien 10 ml/kg sur 5 minutes (jusqu’à 15 ml) et chat 5 ml /kg (jusqu’à 10 ml) sur 15 min, avec 3 bolus maximum. Si la volémie n’est pas restaurée, passer aux vasopresseurs.

5. Faire décompenser l’animal avec des examens inutiles, comme la radiographie. Les échographies Pocus prennent tout leur sens dans ce contexte.

6. Vouloir évaluer tout l’abdomen. Privilégier la méthode Pocus pour mettre en évidence un épanchement et le grader.

7. Vouloir évaluer tout le thorax. Idem pour la méthode Pocus.

8. Ne pas mesurer la lactatémie. Supérieure à 2,4 mmol/l, elle signe une hypoxie cellulaire. Sa normalisation témoigne de l’efficacité des manœuvres de réhydratation.

9. Ne pas réaliser de radiographie thoracique lors de traumatisme après stabilisation de l’état de l’animal, notamment suite à un accident de la voie publique.

10. Ne pas se faire confiance et ne pas suivre son sens clinique.

Source : Anthony Barthelemy (L 06), praticien hospitalier au Siamu (VetAgroSup Lyon), « Top 10 des premières erreurs en urgence », conférence présentée au congrès de l’Afvac, à Lille (Nord), en décembre 2024.

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