Une épilepsie « rebelle » n’en est pas forcément une - La Semaine Vétérinaire n° 2024 du 08/03/2024
La Semaine Vétérinaire n° 2024 du 08/03/2024

Neurologie

FORMATION CANINE

Auteur(s) : Tanit Halfon

Laurent Cauzinille, diplômé de l'European College of Veterinary Neurology et de l'American College of Veterinary Internal Medicine (Neurology), spécialiste en neurologie au centre hospitalier vétérinaire Frégis, à Gentilly (Val-de-Marne)

Article rédigé d'après la webconférence intitulée « Quand et seulement quand parle-t-on d'épilepsie rebelle ? » organisée par le CHV Frégis, en partenariat avec les laboratoires Hill's et Zoetis, le 13 novembre 2023.

Que faire face à un chien ou un chat qui ne répond pas à son traitement antiépileptique ? La prudence est de mise. Le praticien aura tout intérêt à passer en revue la gestion qu’il a faite du cas, y compris sa démarche diagnostique. C'est ce qu'a expliqué le vétérinaire spécialiste en neurologie Laurent Cauzinille (Frégis), lors d’un webinaire sur le sujet. Pour y voir plus clair, il convient d'avoir déjà bien en tête les objectifs d’un traitement antiépileptique, à savoir diminuer la fréquence des crises, leur nombre quand elles sont groupées, faire en sorte qu'elles soient moins longues, moins fortes, et permettre une phase de récupération post-ictale plus rapide. C’est si, et seulement si, il y a un échec sur ces 5 points qu’on pourra envisager l’hypothèse d’un échec de traitement. Dans cette optique, la communication avec le détenteur de l’animal est centrale. En effet, ce dernier pourrait s’attendre à ce que la réussite du traitement signifie la disparition totale des crises, ce qui, au regard des objectifs, ne sera pas forcément le cas. « On va tendre vers le zéro crises, mais il faut bien comprendre que tous les cas sont différents, avec des objectifs différents », a souligné Laurent Cauzinille.

Revoir le diagnostic

Selon lui, la première question à se poser est celle du diagnostic : avait-on effectivement à faire à des manifestations épileptiformes ? L’enregistrement vidéo est l’idéal pour éviter de se tromper. « Il faut savoir remettre en cause le diagnostic d’épilepsie. Ce n’était finalement peut-être pas de l’épilepsie idiopathique… mais possiblement de l’épilepsie structurelle, c'est-à-dire de l’épilepsie secondaire à une lésion cérébrale comme une tumeur, détaille-t-il. Il y a aussi des manifestations épileptiformes que l’on pourrait qualifier de réactive, secondaire à une autre maladie sous-jacente, par exemple une communication portosystémique. » En cas d’épilepsie idiopathique, l’animal sera généralement normal entre les crises, et d’une race identifiée comme à risque. Étant entendu qu’on ne pourra utiliser le terme idiopathique qu’à la condition d’avoir exclu tout le reste, à l'aide d'examens complémentaires complets (bilan sanguin poussé, examens d’imagerie, ponction de liquide céphalorachidien). Pour Laurent Cauzinille, il est impératif de refaire un examen nerveux, de relire tous les résultats, de faire les examens qui avaient été éventuellement refusés par le propriétaire surtout lors de déficits inter-ictaux, voire refaire certaines analyses. 

Vérifier le traitement

Une remise à plat du traitement est aussi à envisager. Dans sa pratique de référé, Laurent Cauzinille constate qu’il y a encore des vétérinaires qui peuvent prescrire des antiépileptiques de médecine humaine comme de la Dépakine. « C’est totalement inadapté pour les carnivores domestiques. La ½ vie chez le chien est très courte de 90 à 120 minutes, cela veut dire que, pour être efficace, il faudrait en donner de nombreuses fois par jour ! Et cela va à l’encontre du principe de la cascade. La première molécule est le phénobarbital ou l’imépitoïne, puis le bromure de potassium et, enfin, des molécules d’humaine, comme le lévétiracétam, voire d’autres. » Un sous-dosage du médicament, une mauvaise fréquence d’administration ou plus simplement une mauvaise évaluation du temps nécessaire pour arriver à une stabilisation sérique sont d'autres hypothèses à étudier. Dans la première, il faut avoir en tête la fourchette thérapeutique des molécules utilisées : pour le phénobarbital, elle est comprise entre 25 et 45 mg/dL. Au-delà, on passe dans le seuil toxique pouvant aboutir à une cirrhose. Quant à la fréquence d’administration, c’est la ½ vie qui l’impose. Pour le phénobarbital, la ½ vie est de 90 heures à l’initiation du traitement, imposant une administration 2 fois par jour pour être efficace. Pour le chat, la ½ vie est de 43 heures. De plus, il faut compter 5,5 fois la ½ vie pour arriver à une stabilisation sérique. Pour le bromure, la ½ vie est de 21 jours, donc il faudra 3 à 4 mois avant que la bromémie soit stable. Pour le phénobarbital, il faut attendre une dizaine à une quinzaine de jours. « Il faut prévenir votre client que la stabilisation mettra du temps. »

S’assurer de la bonne observance du traitement

L’exploration d’une possible épilepsie « rebelle » implique aussi de vérifier que le détenteur de l’animal suit bien les consignes de la prescription. Éviter d’éventuelles erreurs passe par une bonne communication du vétérinaire, mais aussi une prise en compte des contraintes du détenteur. « Prévenez aussi bien des effets secondaires, dont les transitoires, au risque d’avoir un propriétaire qui adapte le traitement. » D’autres médicaments donnés au chien, comme les corticoïdes, les pansements gastriques, les antidépresseurs peuvent diminuer ou accentuer l’élimination des molécules antiépileptiques. Autres interférences possibles avec le traitement, l’état physiologique de l’animal (œstrus, maladies inflammatoires) ou son alimentation.

Des réfractaires à la monothérapie

Un échec du traitement peut aussi être lié à l’animal en lui-même : prise de poids, races identifiées comme difficiles à contrôler (berger australien, border collie, cane corso…). La capacité métabolique de l’animal est aussi à prendre en compte. « Pour exemple, le phénobarbital a un effet sur le cytochrome P450 qui va obliger les hépatocytes à sécréter plus de PAL et transaminases. L’induction enzymatique fait varier la ½ vie qui va chuter à 30 heures au bout de quelques mois de traitement », explique Laurent Cauzinille. Dans ce cadre, il est donc tout à fait normal de retrouver une élévation de ces paramètres hépatiques, « ce n’est pas synonyme de troubles hépatiques ». En cas de doute sur cette fonction, ce sont les acides biliaires et l’albumine qui devront être évalués.

Au final, en clinique, quels sont les animaux réfractaires à un traitement antiépileptique? Ce sont déjà ceux qui vont être réfractaires à une monothérapie. Ils se situent entre 15 et 30%. Il y a aussi les animaux qui développent une seconde maladie en plus de l’-épilepsie primaire, qui pourra être à l’origine d’une déstabilisation du traitement. Par ailleurs, certaines espèces, notamment les colleys, présentent une surexpression de la glycoprotéine P (P-gp) qui transporte les molécules du cerveau vers le sang, aboutissant à une réduction de l’antiépileptique au niveau des zones épileptogènes alors même que la concentration sanguine est correcte. Il y a aussi les animaux qui présentent un status epilepticus, lequel augmente l’expression de cette glycoprotéine. «C’est pour cela qu’il faut traiter le plus tôt possible», insiste Laurent Cauzinille. Des recherches sont en cours sur d’éventuelles anomalies génétiques pouvant entraîner de mauvaises réponses au traitement, comme cela semble être le cas en humaine.

En pratique…

Si le diagnostic est confirmé, il convient de doser la molécule utilisée pour s’assurer qu’on a atteint la fourchette thérapeutique :

- en cas de concentration inférieure à la fourchette, augmenter la dose de 25 %

- en cas de concentration au seuil bas de la fourchette, augmenter la dose jusqu’au maximum autorisé 

- en cas de concentration au seuil haut, ajouter un deuxième antiépileptique avec un mode d’action, une demi-vie, un mode d’élimination et des effets secondaires différents. Les associations classiques sont le phénobarbital avec le bromure, avec l’imépitoïne ou avec le lévétiracétam.

En cas de dosage indisponible, il est toujours possible d’augmenter la dose dans la fourchette thérapeutique proposée par le laboratoire.

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