Affections biliaires canines : le consensus du Gemi - La Semaine Vétérinaire n° 2003 du 22/09/2023
La Semaine Vétérinaire n° 2003 du 22/09/2023

Gastro-entérologie

FORMATION CANINE

Auteur(s) : Laurent Masson

Conférenciers 

Fanny Bernardin, diplomate Ecvim, spécialiste en médecine interne à la clinique vétérinaire Vétocéane à Vertou (Loire-Atlantique)

Hugues Gaillot, diplomate ECVDI, spécialiste en imagerie médicale au centre hospitalier vétérinaire Advetia à Vélizy-Villacoublay (Yvelines)

Article rédigé d’après la conférence « Consensus du Gemi : affections non néoplasiques des voies biliaires du chien », présentée au congrès de l'Afvac qui s’est déroulé à Marseille (Bouches-du-Rhône) du 1er au 3 décembre 2022.

Le conseil scientifique du Groupe d’études en médecine interne (Gemi) de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac) s’est réuni en décembre 2022 pour l’élaboration d’un consensus le plus pratique possible sur l’approche diagnostique et thérapeutique des affections biliaires non néoplasiques chez le chien, principalement la mucocèle biliaire et la cholangite/cholécystite, mais aussi les cholélithiases et l’obstruction des voies biliaires.

Mucocèle biliaire

L’hyperplasie mucoïde kystique de la vésicule biliaire est caractérisée par une hyperplasie de l’épithélium associée à des projections papillaires et une augmentation de la production de mucine. Lorsque cette surproduction est importante, elle peut aboutir à la formation d’une mucocèle, qui est une accumulation anormale de mucus et/ou de bile épaissie semi-solide au sein de la vésicule biliaire. La mise en évidence d’une mucocèle doit conduire à rechercher une dysendocrinie, notamment un hypercorticisme non iatrogène ou une hypothyroïdie, ou des désordres du métabolisme lipidique. Les autres facteurs favorisants sont l’âge de l’animal (10 ans en moyenne), certains facteurs génétiques (berger Shetland, cocker spaniel, schnauzer miniature, border terrier), l’administration de xénobiotiques (imidaclopride chez le berger Shetland) et, dans une moindre mesure, une hyperprogestéronémie, la présence de boue biliaire, une hypovitaminose D ou une leptospirose.

Cholangites

Il existe 4 types de cholangite : la plus fréquente chez le chien est la cholangite neutrophilique (appelée aussi cholangite suppurée ou exsudative). Elle résulterait d’une infection ascendante par des bactéries intestinales, même si une infection hématogène reste possible. Escherichia coli, seule ou en combinaison avec des bactéries anaérobies, est l’organisme le plus souvent détecté dans la bile. Les signes cliniques sont notamment de la fièvre, un ictère flamboyant, des abcès hépatiques. A l'histologie, des neutrophiles sont observés dans la lumière, voire dans l’épithélium des canaux biliaires, ainsi qu'un œdème des canaux biliaires. La cholangite lymphocytaire (non suppurée avec lymphocytes dans les espaces portes) est relativement rare chez le chien. Ses origines et sa pathogénie sont inconnues, même si un trouble dysimmunitaire est envisagé. La présentation clinique est le plus souvent très lentement progressive et très chronique, avec peu de fièvre. La cholangite destructrice est caractérisée par la destruction et la perte des canaux biliaires dans les plus petits espaces portes, associée à une inflammation secondaire, voire une fibrose portale. Rare, elle résulterait d’une réaction idiosyncratique à des médicaments (notamment les sulfamides), même si des infections virales (maladie de Carré) peuvent être impliquées. Le plus souvent, les symptômes apparaissent en mode aigu avec une cholestase sévère et un ictère. Il s’agit de la seule forme de cholangite intrahépatique non obstructive suffisamment grave pour occasionner des selles acholiques. Enfin, la cholangite chronique associée à une infestation hépatique par la douve, régulièrement observée dans les régions endémiques, est consécutive à l’ingestion de poisson cru ou d’escargots d’eau douce. Son diagnostic est complexe (car les parasites sont rarement mis en évidence) et tardif (au stade de carcinomes cholangiocellulaires intra ou extrahépatiques).

Cholécystites

L’origine des cholécystites chez le chien est mal comprise. La forme neutrophilique est prédominante. La cholécystite emphysémateuse est surtout concomitante à un diabète sucré et/ou à la présence de bactéries anaérobies. Des facteurs prédisposants ont été identifiés tels que la stase biliaire, les mucocèles biliaires, les infections bactériennes (Escherichia coli, Clostridium perfringens) et parasitaires ascendantes, et les tumeurs biliaires. Un embole ou une dissémination hématogène de bactéries peuvent également être impliqués.

Diagnostic

Enzymologie

La plupart des affections des voies biliaires non néoplasiques chez le chien sont asymptomatiques et découvertes fortuitement à l’occasion d’une échographie abdominale pour une autre raison. Dans le cas contraire, les signes cliniques sont peu spécifiques : léthargie, vomissement (surtout lors de mucocèle), dysorexie, douleur, fièvre (dans un tiers des cas de cholangite), perte de poids progressive (cholangite chronique notamment). L’ictère apparaît tardivement lors de mucocèle et est moins rare lors de cholangite.

La biologie clinique montre fréquemment une augmentation de l’activité des enzymes hépatiques et une bilirubinémie, mais pas systématiquement, avec une certaine corrélation avec la gravité clinique. Lors de découverte fortuite, le degré d’élévation de ces marqueurs est utile pour décider de la mise en œuvre d’examens complémentaires. En présence d’une affection biliaire connue ou symptomatique, l’enzymologie est un indicateur de gravité et permet de guider les décisions thérapeutiques. Lors de mucocèle, l’activité enzymatique des alanine aminotransférases (ALT) et des phosphatases alcalines (PAL), ainsi que la bilirubinémie, sont plus élevées chez les animaux symptomatiques par rapport aux asymptomatiques, mais ne permettent pas de suspecter une rupture de la mucocèle (valeurs parfois normales malgré la rupture). Le dosage de la cholestérolémie et des acides biliaires n’ont pas d’intérêt lors de ce type d’affections hépatobiliaires.

Numération formule sanguine

Une leucocytose et/ou une neutrophilie ne semble pas être un indicateur fiable de l’origine de l’atteinte biliaire. En revanche, la présence d’une leucocytose, d’une neutrophilie et/ou d’une élévation marquée de la protéine C-réactive (CRP) est un élément renforçant la suspicion de rupture vésiculaire, notamment lors de suspicion échographique. Le suivi de ces marqueurs inflammatoires est probablement intéressant dans le suivi du patient au cours du traitement.

L’analyse bactérienne de la bile par cholécystocentèse échoguidée et/ou de prélèvements biliaires peropératoires ou sur fragment de paroi de la vésicule biliaire lors de cholécystectomie est recommandée. La mise en évidence de bactibilie est généralement considérée comme significative, même en l’absence de cellules inflammatoires ou de culture positive. La culture bactériologique (aérobie/anaérobie) est recommandée, mais de sensibilité imparfaite. Afin de l’améliorer, il est recommandé de l’associer systématiquement à une cytologie et de prélever une quantité maximale de bile sur tube sec avant le début de l’antibiothérapie et de l’envoyer au plus vite au laboratoire. Lors de péritonite biliaire, le dosage de la bilirubine au sein de l’épanchement est deux fois plus important que la bilirubinémie et il convient de rechercher des signes de sepsis (visualisation de bactéries et de cellules inflammatoires, mesure du glucose et des lactates).

>Imagerie

La radiographie peut parfois montrer des calculs biliaires (vésiculaires, canalaires) ou du gaz en région vésiculaire évocateur de cholécystite emphysémateuse (très rare). L’échographie est à ce jour l’examen d’imagerie le plus informatif dans l’exploration des maladies hépatobiliaires chez le chien (voir sous-papier). L’examen scanner est indiqué lorsque l’échographie ne permet pas d’explorer correctement les voies biliaires distales afin de rechercher la cause d’une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. Une minéralisation centrale sur le scanner d’une vésicule biliaire est pathognomonique d’une mucocèle, mais elle n’est pas systématique.

Prise en charge

Il peut s’avérer difficile de choisir entre approche médicale ou chirurgicale. La chirurgie des voies biliaires présente en effet un taux de morbi-mortalité élevée (entre 15 % et 42 %). Une prise en charge chirurgicale est nécessaire en cas de rupture avérée ou fortement suspectée des voies biliaires, en cas de cholécystite emphysémateuse ou de gaz libre dans l’abdomen, en cas de signes d’inflammation majeurs (ascite, hyperéchogénicité du tissu graisseux périvésiculaire) et en l’absence de réponse à un traitement médical correctement mené. Lors de mucocèle, la chirurgie apparaît également comme le traitement de choix pour tout animal présentant des signes cliniques. Dans tous les cas traités chirurgicalement, les biopsies hépatiques sont réalisées systématiquement, en plus d’une bactériologie biliaire pour une antibiothérapie ciblée.

Lors de découverte fortuite d’une mucocèle, l’approche dépend alors du contexte clinique et épidémiologique (âge du chien notamment), de la présence de maladies concomitantes, des résultats de la biologie clinique et de l’imagerie.

Pour toutes les autres affections biliaires, un traitement médical peut être envisagé, avec une antibiothérapie en premier lieu. Compte tenu des résistances bactériennes relativement fréquentes (30 % de résistance à l’amoxicilline-acide clavulanique ou à la céphalexine pour Escherichia coli), un antibiogramme est toujours recommandé. Dans l’attente de résultats bactériologiques, l’antibiotique choisi doit avoir un large spectre couvrant les bactéries Gram+ et Gram- et aérobies/anaérobies. En première intention, il s’agit de pénicillines potentialisées avec renforcement rapide du traitement en l’absence de réponse clinique (aminosides, fluoroquinolones, métronidazole). Le traitement commencé préférentiellement par voie IV et mis en place pour une durée minimale de 3 à 4 semaines. Par ailleurs, il convient de gérer les maladies concomitantes lors de mucocèle, de recommander des repas fractionnés pauvres en lipides. En l’absence de consensus franc, des hépatoprotecteurs peuvent être prescrits. L’acide ursodésoxycholique reste toutefois contre-indiqué lors d’obstruction biliaire extra-hépatique.

Rupture vésiculaire

Les causes les plus fréquentes de nécrose/rupture vésiculaire sont les mucocèles biliaires, les cholécystites et, plus anecdotiquement, les calculs biliaires de grande taille ainsi que les tumeurs vésiculaires. Lors de mucocèle biliaire symptomatique, le taux de cette complication peut atteindre 46 %. L’extrusion d’une mucocèle biliaire dans la cavité péritonéale en est un signe pathognomonique rare. Les signes échographiques de suspicion incluent une interruption/altération de la définition de la paroi vésiculaire, une graisse péritonéale régionale hyperéchogène, un épanchement péritonéal. Malgré une bonne spécificité (81 %-100 %), l’échographie conventionnelle ne permet pas d’exclure une rupture vésiculaire à cause d’une sensibilité modérée (de 56 % à 79 %) de ces signes. L’échographie de contraste a été rapportée comme étant très sensible et très spécifique dans l’identification des nécroses et ruptures vésiculaires, mais cet examen nécessite une expertise de l’opérateur pour être performant et n’est actuellement pas réalisé en pratique courante.

Diagnostiquer une affection biliaire par échographie

La boue biliaire correspond échographiquement à un matériel intravésiculaire échogène, amorphe, le plus souvent déclive et mobilisable. Présente chez plus d’un chien sur deux, elle n’est pas indicative de maladie biliaire significative, mais constitue un indicateur d’altération du flux biliaire. Le canal cholédoque est moins souvent visible chez le chien que chez le chat. L’épaississement pariétal vésiculaire (>2 mm) est un signe non spécifique. Un épaississement transitoire (moins de 24 heures) peut être observé lors d’utilisation de dexmédétomidine. Il peut être associé à un aspect pariétal stratifié (2 ou 3 couches) dit « œdème pariétal », remarqué lors d’affection primitive (cholécystite) et d’affections systémiques (insuffisance circulatoire droite, hypertension portale, hypoprotidémie, pancréatite aiguë, anaphylaxie). Une hyperéchogénicité pariétale évoque une hyperplasie glandulaire ou, associée à une ombre acoustique, une minéralisation pariétale (rare).

Les mucocèles biliaires sont caractérisées par des modifications assez caractéristiques du contenu vésiculaire classés en 6 types échographiques (type I : bile échogène immobile ou amas hypoéchogènes contre la paroi vésiculaire ; type II : étoilé incomplet ; type III : étoilé (typique) ; type IV : étoilé + kiwi avec striations radiaires ; type V : kiwi + centre échogène résiduel ; type VI : kiwi complet* (voir photos). Aucun n’est prédictif de l’état clinique ou de la survenue d’une rupture biliaire.

Les calculs biliaires donnent des images intraluminales hyperéchogènes associées à un cône d’ombre alors que les bouchons de pigments biliaires et de cholestérol donnent des images intraluminales hyperéchogènes sans cône d’ombre associé.

Les signes échographiques de cholécystite/cholangite sont peu spécifiques et incluent un épaississement pariétal assez généralisé de la vésicule avec parfois un aspect pariétal en pseudo-couches (hypoéchogène central), une bile échogène non organisée, une dilatation biliaire modérée, du sédiment biliaire, une graisse hyperéchogène périvésiculaire et/ou péricholédocienne et une lame d’épanchement périvésiculaire. Ces signes, souvent présents lors de bactibilie pathogène, sont toutefois peu spécifiques de cholécystite (rencontrés aussi lors d’insuffisance circulatoire droite, de pancréatite aiguë, d’hypoalbuminémie et de tumeurs vésiculaires). L’échographie est en outre intéressante dans le suivi de cholécystite par l’observation de la régression progressive et complète des signes.

Les cholangites/cholangiohépatites peuvent s’accompagner d’un aspect normal du foie ou montrer des modifications non spécifiques de l’échogénicité du parenchyme (plutôt hypoéchogène), avec parfois une dilatation régionalisée des canaux biliaires intrahépatiques, non visibles à l’état normal, et une paroi de la vésicule biliaire parfois épaissie. Ainsi, en présence de facteurs biologiques en faveur d’une cholangite et malgré l’absence d’anomalie échographique, il convient de suspecter une cholangite. Seule l’histologie hépatique permet de faire un diagnostic définitif.

La cholécystocentèse échoguidée permet de récupérer de la bile vésiculaire pour analyse. Elle doit suivre un protocole technique précis.

Lors d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques, la vésicule biliaire peut être de taille normale ou subjectivement augmentée. Les voies canalaires biliaires sont dilatées. Une obstruction cholédocienne est repérée en échographie par une dilatation du canal cholédoque proximalement à l’obstruction(diamètre > 3 mm), des canaux biliaires extra puis intrahépatiques, et moins souvent de la vésicule. Une fois les signes évocateurs d’obstruction biliaire extra-hépatique identifiés, l’échographie a pour objectif de localiser le site d’obstruction et d’en rechercher l’origine (pancréatite aiguë et mucocèle biliaire et plus rarement tumeur pancréatique, calculs/bouchons).

*d’après Choi J., Kim A., Keh S. et al, Comparison between ultrasonographic and clinical findings in 43 dogs with gallbladder mucoceles. Vet Radiol Ultrasound. 2014;55(2):202-07.

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