Prise en charge thérapeutique de la maladie rénale chronique chez le chat - La Semaine Vétérinaire n° 1986 du 21/04/2023
La Semaine Vétérinaire n° 1986 du 21/04/2023

Urologie

FORMATION CANINE

Auteur(s) : Audrey Chevassu

Conférencière

Rachel Lavoué, dipl. de l’European College of Veterinary Internal Medicine-Companion Animals, maîtresse de conférences à l’École nationale vétérinaire de Toulouse

Article rédigé d’après une conférence présentée lors de la journée du Groupe de réflexion et d’intérêt félin « Le chat malade rénal chronique 2.0 » du 14 octobre 2022 à Paris.

La classification de l’International Renal Interest Society (Iris) permet de graduer la maladie rénale chronique de 1 à 4 (voir tableau) et de déterminer les traitements à mettre en place selon le stade. Elle ne s’applique que si l’animal est stable biologiquement et cliniquement, c’est-à-dire euvolémique au moment de la prise de sang, sans hypotension et pas en crise urémique.

Les objectifs du traitement d’un animal insuffisant rénal sont de prolonger son espérance de vie, de ralentir la progression de la maladie, d’améliorer sa qualité de vie et d’ajuster au mieux son suivi. Plusieurs paramètres sont à surveiller dans l’évolution de la maladie : la protéinurie, l’hypertension, l’hypokaliémie, l’acidose métabolique, l’anémie et les signes digestifs divers (anorexie, vomissements, perte de poids).

Traiter la protéinurie pour améliorer la durée de survie

Le rapport protéines-créatinine urinaires (RPCU) est corrélé à la durée de survie et doit être suivi surtout aux stades 3 et 4 à partir desquels il augmente généralement le plus. Il convient de se méfier des bandelettes urinaires, pas assez précoces dans la détection de la protéinurie.

Le traitement de choix repose sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, en particulier le bénazépril, administré à 0,5 milligramme par kilogramme de poids corporel (mg/kg) en une prise quotidienne (dose maximale de 1 mg/kg en deux prises quotidiennes). Le telmisartan peut être utilisé (1 mg/kg en une prise quotidienne) mais n’a pas pour le moment montré d’efficacité supérieure par rapport au bénazépril. Pour les RPCU élevés (> 0,4), c’est le bénazépril qui devra être choisi prioritairement face à l’absence de données du telmisartan dans ces cas.

Surveiller l’hypertension pour protéger les organes cibles

La prise en charge de l’hypertension est importante. Même si son influence sur la durée de survie n’est pas connue, elle présente un intérêt dans la protection des organes cibles que sont les reins, les yeux, le cœur et le cerveau. La molécule de choix reste aujourd’hui l’amlodipine. Dès qu’une suspicion d’atteinte de ces organes existe et que la pression artérielle dépasse 160 mmHg, l’hypertension doit être traitée. Dans les autres cas, cette dernière est traitée quand la tension dépasse 180 mmHg. L’objectif du traitement est d’atteindre une pression artérielle systémique inférieure à 150-160 mmHg. Si la tension de départ est très élevée et dépasse 200 mmHg, il ne faut pas hésiter à commencer le traitement à un comprimé par jour, soit 1,25 mg. Les sartans sont indiqués dès qu’une hypertension et une protéinurie modérées sont associées, mais, en cas de crise urémique, c’est l’amlodipine qui devra toujours être privilégiée.

Gérer l’hydratation, la kaliémie et l’acidose

En cas de déshydratation, l’animal sera traité par perfusion intraveineuse ou sous-cutanée. Le soluté de choix est le chlorure de sodium. Pour les stades avancés (dès le stade 3), une réhydratation sous-cutanée à la maison peut être proposée, à raison de 50 ml deux fois par semaine par exemple, grâce à des poches de solutés tiédies et des épijets pour limiter la douleur.

En cas d’hospitalisation, si une hypokaliémie est présente (< 3,2 mmol/l), la perfusion devra être complémentée en potassium et éventuellement poursuivie à la maison en donnant du gluconate de K+ per os (type K for Cat par exemple) à raison de 2-6 milliéquivalent par jour (mEq/j). Les gélules peuvent être ouvertes et mélangées dans l’alimentation.

Enfin, pour l’acidose métabolique, la perfusion est également le traitement initial (pH < 7,2 ou HCO3- < 15 mEq/l). Par la suite, elle peut être limitée avec du citrate de potassium (par exemple Easypill Chat Oxaless) à raison de 40-60 mg/kg/j. Cela limite la survenue d’une crise urémique, la perte musculaire, la dysorexie et l’amaigrissement.

Traiter l’anémie pour améliorer la durée de survie et l’état général

L’anémie serait présente chez 30 à 40 % des chats à partir du stade Iris 3. Une fois les causes de saignements écartées, elle doit être prise en charge. La darbépoïétine est une érythropoïétine synthétique humaine avec une analogie de 84 %. Elle peut être utilisée dès que l’hématocrite descend sous 20-22 % et en présence de signes cliniques (baisse d’appétit et de l’état général, augmentation des paramètres rénaux) mais pas tant que l’animal est en hypertension. La dose initiale est de 1 µg/kg/semaine en injection sous-cutanée, jusqu’à atteindre un hématocrite de 25 %. Puis les injections sont espacées toutes les deux à trois semaines. Les effets secondaires sont l’hypertension (41 %), des crises épileptiformes (16 %), une anémie hémolytique centrale (< 10 %). Ce traitement doit être associé à une injection de fer dextran (50 mg/chat) par voie intramusculaire une fois par mois (spécialité bovine, injection douloureuse). La moitié des chats répondent en deux à trois semaines.

Combattre les troubles digestifs pour le maintien du poids et de la masse musculaire

L’anorexie est l’un des principaux signes digestifs rencontré. Face à la diversité des aliments adaptés aux insuffisants rénaux, les formes et les goûts proposés peuvent être variés. La ration ménagère est également une possibilité. En cas d’hospitalisation, le phénomène d’aversion devra être évité en donnant d’autres types d’aliments de réalimentation. Dans les cas les moins sévères, la mirtazapine peut être essayée (1/8e de comprimé 15 mg ou 3,8 cm de gel transdermique tous les deux jours). En cas d’anorexie prolongée, la pose d’une sonde d’alimentation devient nécessaire (nasogastrique ou d’œsophagostomie sous anesthésie).

Les chélateurs du phosphore peuvent être utilisés, mais la priorité reste l’aliment rénal pauvre en phosphore. En cas de vomissements ou de nausées, le maropitant (4 mg/chat) ou l’ondansétron* (2 mg/chat), par voie orale ou sous-cutanée, peuvent être recommandés.

Importance du suivi de l’insuffisance rénale

Lors du diagnostic d’insuffisance rénale, il est conseillé de faire un contrôle à un mois incluant une prise de sang et une analyse d’urine afin de confirmer le stade Iris sur un animal stable, à jeun et au même moment de la journée si possible. Ce suivi est primordial pour diagnostiquer les évolutions de la maladie, les complications et adapter le traitement et le suivi de l’animal selon son nouveau stade. Cela permet de répondre également à la question du pronostic que les propriétaires peuvent se poser et influencer la prise en charge de l’animal.

  • * Pharmacopée humaine.
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