Conduite à tenir lors d’ascite

L’ascite correspond à une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. Sa présence est due à de multiples causes, faisant intervenir des mécanismes physiopathologiques différents. Les échanges liquidiens dépendent en effet de la pression hydrostatique, de la pression oncotique et de la perméabilité capillaire. Une démarche rigoureuse est indispensable pour établir l’origine de l’ascite.

Identifier une ascite

Les animaux sont souvent présentés pour des signes non spécifiques, qui peuvent être très variés (diarrhée, abattement, dysorexie, intolérance à l’effort, etc.). Dans certains cas, des signes plus spécifiques sont observés, tels qu’une distension abdominale, des difficultés respiratoires et/ou une prise de poids. À l’examen clinique, un signe du flot positif doit faire suspecter la présence d’un épanchement abdominal.

Une distension abdominale peut être causée par une organomégalie, une tumeur, l’accumulation de graisse, l’accumulation de gaz ou de selles dans le tube digestif, un syndrome de dilatation-torsion de l’estomac, un abcès ou un syndrome de Cushing (hypotonie de la sangle abdominale).

Une échographie abdominale permet de confirmer la suspicion d’ascite. L’épanchement est préférentiellement situé dans la région hépatique et autour des reins et de la vessie. À l’échographie, l’épanchement est caractérisé par une zone anéchogène (noire).

En l’absence d’échographie, une radiographie peut être réalisée. Elle révèle, en présence d’ascite, une perte de contraste abdominal (attention, celle-ci peut également être retrouvée chez les animaux maigres et très jeunes).

Caractériser l’épanchement en premier lieu

L’analyse de l’épanchement doit être systématique. Elle est indispensable car elle permet d’orienter les examens complémentaires grâce auxquels l’origine de l’ascite pourra être déterminée. Le liquide d’épanchement doit être prélevé sur un tube sec (analyses bactériologiques) et sur un tube EDTA (analyses cytologiques).

Il est nécessaire d’évaluer l’aspect macroscopique de l’épanchement, de mesurer le taux de protéines et sa densité (au réfractomètre), d’effectuer un comptage des cellules nucléées (par un automate) ainsi qu’une analyse cytologique. Avec l’ensemble de ces informations, le type d’épanchement peut être identifié (voir tableau).

Certains transsudats modifiés, notamment chroniques, peuvent avoir des caractéristiques d’exsudats. Un transsudat pur chronique peut prendre des caractéristiques d’un transsudat modifié. La réalisation d’examens complémentaires sera nécessaire dans certains cas afin de préciser le type d’épanchement.

Identifier les causes des transsudats purs

Après avoir confirmé la présence d’un transsudat pur, il convient d’en rechercher l’origine. Deux mécanismes principaux expliquent son apparition : une diminution de la pression oncotique (due à une hypoalbuminémie) ou une augmentation de la pression hydrostatique.

Un bilan sanguin est effectué dans un premier temps afin d’évaluer le taux de protéines totales et l’albuminémie. L’hypoalbuminémie doit être sévère (en général inférieure à 15 g/l) pour expliquer la présence d’une ascite. Cette dernière peut être causée par :

- des pertes dues à :

 • une entéropathie exsudative. L’exclusion des autres causes d’hypoalbuminémie, une échographie et la réalisation de biopsies digestives permettent de confirmer le diagnostic. Une hypovitaminose (vitamine B12 et/ou B9) peut être constatée en cas d’atteinte digestive,

• une néphropathie protéinurique. Le RPCU (rapport protéines/créatinine urinaires) est élevé dans ce cas,

• des brûlures étendues (contexte clinique en faveur) ;

- un défaut de production, en cas d’insuffisance hépatique, qui est mise en évidence par la mesure des acides biliaires pré- et postprandiaux et par une échographie abdominale ;

- un défaut d’apport, en cas de malassimilation, de maldigestion ou de dénutrition (hypovitaminose, contexte clinique).

Si la pression hydrostatique est augmentée, l’ascite est liée à deux mécanismes :

- une hypertension portale préhépatique : atrésie congénitale de la veine porte, obstruction intra- ou extraluminale de la veine porte (thrombus, tumeur, granulome, sténose, abcès, etc.) ;

- une hypertension hépatique présinusoïdale : hypoplasie primaire de la veine porte, cholangite chronique, fistule artério-veineuse, etc.

Identifier les causes des transsudats modifiés

La présence d’un transsudat modifié est due à une hausse de la pression hydrostatique. Elle peut avoir deux origines : 

- une hypertension portale hépatique, en cas d’hépatopathie (fibrose, cirrhose, cholangiohépatite chronique, hépatite lobulaire disséquante, maladie veino-occlusive). Le diagnostic sera établi par une échographie abdominale, une biopsie hépatique et/ ou la mesure des acides biliaires ;

- une hypertension portale posthépatique, en cas d’insuffisance cardiaque droite (congestive, tamponnade, péricardite constrictive etc.) ou de syndrome de Budd-Chiari.

Identifier les causes des exsudats 

Les exsudats septiques résultent d’une augmentation de la perméabilité vasculaire. Il peut être utile, en cas de doute, de doser le taux de glucose et de lactate dans l’épanchement (sur tube sec) et de comparer leurs valeurs à celles de la glycémie et de la lactatémie. L’origine septique est suspectée lorsque le taux de glucose dans l’épanchement est inférieur à la glycémie (delta de 0,2 g/l), et si le taux de lactates de l’épanchement est supérieur à celui du sang (delta de 2 mmol/l)

L’échographie abdominale permet généralement d’identifier l’origine d’un exsudat septique (perforation utérine lors d’un pyomètre, par exemple).

Les causes d’exsudats non septiques sont multiples (péritonite infectieuse féline, pancréatites, tumeurs, etc.). Le diagnostic requiert, en fonction du contexte, des examens d’imagerie et des analyses sanguines.

Identifier les causes des autres types d’épanchements

Les autres types d’épanchements (sang, urine, bile) sont généralement dus à une rupture d’organe, dont l’origine peut être déterminée par des examens d’imagerie et en comparant dans l’épanchement et dans le sérum certains paramètres (créatinine, hématocrite, bilirubine, selon la cause suspectée).