Faire vivre le One Health par des actions concrètes

Après Bordeaux (Gironde), Bruxelles (Belgique), Lyon (Rhône), c’est à Paris (Île-de-France), à l’auditorium du groupe Le Monde, que s’est tenue le 13 octobre 2022 la dernière conférence du cycle « Une seule santé », organisé par le groupe 1Health (dont fait partie La Semaine Vétérinaire) et L’Obs. Les intervenants ont partagé leurs réflexions autour du thème : « Changer notre rapport au vivant pour refonder la santé ». Objectif : bâtir l’approche Une Seule santé avec des actions concrètes.

Une convergence de courants de pensée

Une première table ronde, intitulée « Comment avancer ensemble ? », a été l’occasion d’échanger sur les modalités à mettre en œuvre pour concrétiser le rapprochement entre les santés humaine, animale et environnementale. Pour Bernard Chevassus-au-Louis, biologiste et écologue, président de l’association Humanité et Biodiversité, le concept One Health est la convergence de deux courants de pensée, technique et scientifique, philosophique même. « Le premier est la préoccupation déjà exprimée par des médecins et des vétérinaires, qui, pour assurer la santé des êtres humains et de ceux qui leur sont chers (les animaux de compagnie, d’élevage, les plantes que l’on cultive), se sont progressivement rendu compte qu’il fallait remonter à la racine du mal, et aller chercher dans l’ensemble de l’environnement et des autres êtres vivants comment ces maladies étaient générées et évoluaient. Il s’agit d’une préoccupation dominante dans l’approche One Health, anthropocentrée. » Il existe un autre courant, plus écocentré, qui tient compte de l’ensemble des êtres vivants. « Nous nous interrogeons sur la manière dont les médecins et les vétérinaires préservent la santé. N’a-t-elle pas un certain nombre d’effets négatifs sur le reste de la biosphère ? Que deviennent les résidus de médicaments et d’antibiotiques lorsqu’ils sont libérés dans l’environnement ? Est-il bien légitime, lorsqu’un troupeau de bovins est menacé par une maladie, d’abattre les animaux sauvages car ils en seraient potentiellement des vecteurs ? Est-il bien légitime, pour assurer la santé des plantes, d’utiliser à grande échelle des molécules dont on connaît la toxicité ? », questionne l’écologue.

De la parole aux actes

Pour avancer ensemble, Bernard Chevassus-au-Louis a fait le pari de rassembler des acteurs qui s’intéressent à la santé et au bien-être de l’ensemble des êtres vivants. « Dans les milieux naturels, un certain nombre de parasites contribuent à l’évolution et à l’adaptation des humains. S’en débarrasser reviendrait à bloquer de nombreux phénomènes évolutifs. Il faut se dire que retirer ou introduire une espèce dans un écosystème, c’est jouer au Mikado les yeux fermés », poursuit-il. Alors comment agir concrètement ? Selon Pierre Souvet, cardiologue, président de l’Association santé environnement France, les actions doivent se penser et être menées à l’échelle de l’individu : « Il faut avoir conscience de ce que l’environnement fait sur vous et de ce que vous faites sur l’environnement. Toutes les campagnes de communication doivent s’abaisser au moi. » La prévention est le maître mot, et il est indispensable « d’acculturer tous les acteurs de la santé, au-delà des professionnels du secteur ». « Les vétérinaires doivent intégrer les communautés professionnelles territoriales de santé, qui constituent un bon outil pour informer la population. Il faut former le grand public, cela peut être fait dans les entreprises, à l’école. Nous aurons une réunion avec le rectorat et nous leur parlerons du concept One Health », ajoute-t-il. Si, du côté des acteurs de la santé animale, le One Health est bien plus qu’un concept, des progrès restent à accomplir en santé humaine. « L’année prochaine, dans le premier cycle des études médicales, trois heures d’enseignement consacrées à cette approche sont normalement prévues au programme. Mais, pour le deuxième et le troisième cycle, ces cours seront facultatifs », déplore Pierre Souvet.

La multidisciplinarité est essentielle

Quels enseignements tirer du Conseil scientifique Covid-19 ? Thierry Lefrançois (A 92), directeur du département systèmes biologiques du Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement (Cirad), a rejoint ce comité un an après sa création, à un moment où l’on considérait qu’il fallait travailler de façon plus intégrée. L’objectif était de disposer d’une certaine agilité pour renseigner le gouvernement, proposer des scénarios, s’appuyer sur des données scientifiques récentes, émettre des recommandations, en séparant bien la science de la décision politique, entre autres. La leçon principale à retenir est que « des choses qui ont fonctionné parce qu’il y avait une multidisciplinarité au sein de ce conseil (virologues, épidémiologistes, sociologues, anthropologues, etc.), ce qui permet de comprendre des choses complexes, comme la transmission virale, et de considérer beaucoup d’éléments, tels que la sociologie, le comportement humain. La multidisciplinarité, c’est essentiel », affirme Thierry Lefrançois. Autre constat saillant : l’intelligence collective ; les membres du Conseil scientifique ont collaboré avec de multiples intervenants. « Cela a fonctionné aussi grâce à l’écoute de l’autre et à la prise en compte globale du bien-être humain ». L’organisation a émis un avis réflexif et prospectif, sur le long terme, en février 2022. Parmi ses préconisations pour aller vers une approche intégrée, certaines s’appliquaient à des échelles en particulier : au niveau du terrain, au niveau national, afin de casser les silos, d’œuvrer de façon interministérielle, de lever des barrières administratives (par exemple, celles qui empêchent les laboratoires qui ne font pas de tests de diagnostic à usage humain à intervenir, même en période de crise), de rapprocher les centres de référence des différents domaines, et d’autres étaient plus transversales (recherche, formation, éducation). En outre, puisque les émergences peuvent venir de partout, « il faut adopter une vision globale et équitable ».

Médecine individuelle et médecine de population

Gilles Salvat, directeur général délégué recherche et référence de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), constate des approches différentes entre le monde de la santé animale et celui de la médecine humaine : « Les professionnels de la santé humaine sont là avant tout pour soigner un patient. Côté santé animale, et notamment dans les productions, il est plus question de soigner un troupeau, c’est donc une démarche de médecine de population et non de médecine individuelle, ce qui a un fort impact sur nos facultés de gestion d’une crise, comme la pandémie de Covid-19. » À titre d’exemple, Gilles Salvat cite le diagnostic. Il existait, à la sortie du confinement, un problème de capacité diagnostique à grande échelle pour détecter les clusters. En effet, les hôpitaux sont équipés de machines adaptées pour dépister un grand nombre de maladies sur un patient donné, mais pas forcément pour dépister une maladie sur beaucoup de patients. De fait, lorsqu’on a besoin d’établir un diagnostic de population, cela ne fonctionne pas très bien, constate Gilles Salvat. À l’inverse, la pratique vétérinaire est une médecine de troupeau, il est usuel de rechercher une maladie au sein d’un cheptel, les formats de dépistage y sont adaptés. Ainsi, les acteurs de la santé animale ont proposé à ceux de la médecine humaine de pooler les échantillons, par exemple les regrouper par cinq et, s’ils sont positifs, tester individuellement les personnes concernées. Or, les logiciels de gestion des laboratoires dans les hôpitaux ne peuvent pas enregistrer pas un groupe de patients, seulement un patient unique. À un moment donné, les laboratoires vétérinaires ont représenté 20 % de la capacité diagnostique. « Il y a une approche philosophique différente dans la manière d’aborder la santé, cela peut amener à des cloisonnements, mais qui ne nous empêchent bien évidemment pas de se parler, et la médecine humaine elle-même est cloisonnée entre spécialités ».

Une stratégie One Health renforcée 

Jean-Luc Angot (T 82) est coprésident du groupe une seule santé du quatrième plan national santé et environnement (PNSE4), dont la première version date des années 2000. La principale avancée est que « la notion de One Health a vraiment été mise en avant, avec un groupe de suivi ad hoc chargé de veiller à ce que toutes les actions du PNSE4 soient engagées dans cet esprit, mais aussi de suivre en direct quatre axes de travail spécifiques : l’utilisation des biocides en médecine vétérinaire ; la lutte contre les espèces envahissantes et les animaux nuisibles ; la formation et la surveillance de la faune sauvage ; la détection précoce des maladies », détaille-t-il. Deux sous-groupes ont également été créés : le premier destiné à fournir une synthèse des différentes productions ; le deuxième a pour objectif de déterminer des indicateurs. Quels sont les membres qui composent le PNSE ? Toutes les parties prenantes : administrations, organisations non gouvernementales, professionnels (vétérinaires, médecins, agriculteurs, etc.), afin de favoriser des discussions constructives. Il existe également une déclinaison régionale du PNSE, les plans régionaux santé et environnement (PRSE), car les risques et leur gestion peuvent varier selon les territoires. Chaque région est en train d’élaborer le sien, « nous avons proposé que, dans ces PRSE, soit inclus un groupe One Health miroir de celui du PNSE ».

La stratégie One Health est aussi renforcée grâce au nouveau Comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires (Covars). Comment applique-t-il cette approche ? Comment sont définies les priorités ? À la différence du Conseil scientifique Covid-19, le Covars ne travaille plus uniquement dans l’urgence, « mais sur les questions de veille et d’anticipation, c’est un comité que le gouvernement veut pérenne, avec une structure toujours agile d’une quinzaine de personnes, des experts issus de disciplines diverses, explique Thierry Lefrançois, l’un de ses membres. De plus, le Covars intègre différents secteurs, avec notamment un représentant de la santé animale, mais aussi un autre vétérinaire, qui s’occupe plutôt de la question des vaccins, un écologue, un spécialiste santé et environnement, un entomologiste. Cette composition plus diverse permet d’embrasser un périmètre beaucoup plus large. » Y figurent également une représentante des citoyens et deux représentants des patients afin d’assurer une vision aussi ouverte que possible. Le comité répond aux saisines, « mais peut aussi s’emparer de sujets que l’on pense être ceux de demain. Il y a donc vraiment une notion d’anticipation et de veille, d’échange avec les agences, les groupes d’experts qui existent pour agir de la manière la plus collégiale et intégrée ». Parmi les risques du futur, on retrouve bien sûr les maladies infectieuses émergentes, ainsi que les maladies vectorielles, « et d’autres enjeux pour lesquels une approche intégrée est nécessaire, comme l’influenza aviaire ».

Beaucoup d’informations sont partagées entre acteurs de la santé humaine et animale, notamment à propos de la génétique des virus qui circulent. L’échange de données dans cette surveillance est particulièrement important, car on ne peut pas empêcher les virus de muter. « Une bonne communication est essentielle, poursuit Gilles Salvat. C’est notamment le cas pour l’influenza, et cela fonctionne plutôt bien ».

Perte de biodiversité et émergence de maladies vectorielles

À l’heure des changements climatiques et de l’accroissement des flux de populations humaines et animales, les maladies vectorielles représentent-elles un nouveau défi ? Pour Thierry Lefrançois, il est évident qu’il faut les aborder avec une démarche One Health. Zika, chikungunya, dengue requièrent d’adopter une approche la plus intégrée possible. Il cite le cas particulier de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo : les bovins peuvent être un réservoir du virus mais ne seront pas malades. Ainsi cela pose une question de fonctionnement One Health, car les animaux ne sont pas malades, donc la surveillance vétérinaire n’est pas obligatoire. En revanche, si le virus passe chez l’humain, il provoque des fièvres hémorragiques avec une mortalité très élevée. « Il faut s’attacher à comprendre la dispersion de la tique, qui est le vecteur, car si elle n’est pas là, le virus ne sera pas transmis. Il est indispensable de s’intéresser au virus lui-même pour savoir s’il est présent, ainsi qu’aux bovins pour déterminer s’ils constituent des réservoirs, et de s’intéresser dès le début à l’humain pour éviter, si possible, qu’il y ait transmission. »

Selon Gilles Salvat, pour lutter contre les maladies vectorielles ou du moins contre leur extension, il faut déjà de lutter contre le changement climatique. « Quand on lutte contre la dengue uniquement avec des insecticides, ce n’est pas ciblé, cela tue les moustiques mais aussi tout ce qu’il y a autour. C’est une solution “one shot”. La question est de savoir ce qui favorise la prolifération de ces insectes. Par exemple, pour le virus du chikungunya à la Réunion, sa propagation est liée aux cavités artificielles, comme les pneus usagés, dans lesquelles l’eau stagne et entraîne une pullulation des moustiques. L’humain a donc une responsabilité dans cette pullulation ». En outre, d’autres techniques apparaissent pour remplacer l’usage d’insecticides, par exemple en introduisant des insectes stériles : les moustiques mâles stérilisés libérés dans l’environnement vont simuler une fécondation, rompant ainsi les cycles de reproduction. Il faut néanmoins faire attention aux équilibres, car les moustiques font partie de l’alimentation des espèces insectivores. « En raisonnant uniquement sur un agent pathogène, un vecteur, en ne regardant pas plus loin ou en ne travaillant pas ensemble, on va rater quelque chose. Quand on lutte contre une source, on provoque un autre déséquilibre, la pensée globale, qui compile un certain nombre de savoirs, est nécessaire pour ne pas créer ces déséquilibres. La santé environnement repose sur un principe d’approche globale », martèle Gilles Salvat.

In fine, s’intéresse-t-on assez à l’environnement dans sa globalité ? Le concept d’exposome est prégnant : la somme des produits chimiques naturels ou artificiels auxquels nous sommes confrontés dans notre environnement aura des effets à long terme (cancer, troubles endocriniens, etc.), ainsi qu’à court terme sur notre système immunitaire et notre capacité à répondre aux maladies et aux agents pathogènes.

Pour Thierry Lefrançois, le défi est aussi celui d’un territoire en bonne santé, et la notion de territoire implique d’agir de façon concrète, en travaillant avec l’ensemble de ses acteurs de santé. Les professionnels comme le grand public doivent se mettre autour de la table.

Christophe Degueurce (A 90), vice-président de la Société française d’histoire de la médecine vétérinaire et des sciences vétérinaires, directeur de l’École nationale vétérinaire d’Alfort (Val-de-Marne)

« Le One Health fait partie de nous »

Au XVII^e siècle, les médecins soignaient des hommes et les hippiatres soignaient des chevaux. D’après leurs idées, le corps des animaux était constitué de particules, d’éléments qu’on appelait des atomes d’essence. Autrement dit, des éléments que l’on pouvait percevoir, voir, toucher (l’air, l’eau, le feu, la terre). Ils étaient tous assemblés à l’intérieur des êtres, y compris dans les structures géologiques et chez les êtres vivants. Ces atomes d’essence formaient les humeurs de l’organisme : le sang, la bile jaune, la bile noire, la lymphe (ou phlegme ou pituite). Nos ancêtres pensaient le monde comme une seule unité faite de ces éléments qui s’assemblaient. Finalement, la maladie était le monde où toutes ces humeurs commençaient à ne plus être en équilibre. Pour contrecarrer cela, il fallait saigner l’animal et l’humain de la même façon. Avant notre époque, le One Health était quelque chose de quasiment constant. Les premiers médecins qui ont étudié la maladie de Carré, apparue en Europe en 1763, se sont intéressés à la nature de la végétation afin de comprendre le lien entre le climat, la végétation et l’apparition de cette maladie. Quand l’école vétérinaire d’Alfort a été créée, la frontière entre médecins et vétérinaires était diffuse. Les médecins travaillaient sur les animaux ; les guérisseurs de bestiaux travaillaient aussi sur les humains. Durant le XIXe siècle, ces frontières étaient encore très floues. Il y avait des liens de complémentarité forts. Pourquoi redécouvre-t-on aujourd’hui cette vision globale du monde ? Les choses se sont délitées au XIXe siècle en raison de la bascule vers ce monde de la logique. La physiologie, la chimie, la physique, les arts mécaniques sont devenus d’une complexité redoutable. Le One Health fait partie de nous. C’est le raffinement des champs disciplinaires, leur étroitesse qui obligeait les professionnels à se rencontrer sur ces champs. L’œuvre que la société (d’histoire de la médecine vétérinaire et des sciences vétérinaires) réalise est décloisonnement, un retour en arrière pour adopter une vision plus générale, plus culturelle des phénomènes, et non hiérarchisée. Avec la reconnaissance que l’animal est de même nature que l’être humain.