L’hirudothérapie lors de thrombophlébite jugulaire chez le cheval

À la suite de la mise en place d’un cathéter, 8,3% à 18% des chevaux développent une thrombophlébite jugulaire. Leur traitement repose sur la réduction de la phlébite et l’arrêt du développement du thrombus. Les traitements médicaux utilisés sont essentiellement anti-coagulants, les thérapies fibrinolytiques étant encore au stade de la recherche.

L’hirudothérapie, ou la thérapie par les sangsues, consiste en l’application de sangsues sur un patient. Le traitement peut être local ou général. Cette thérapie, utilisée empiriquement depuis plus de 2000 ans, est étudiée depuis le 20^e siècle. C’est l’espèce Hirudo medicinalis qui est la plus utilisée en Europe. Sa salive contient de nombreuses molécules aux propriétés anti-inflammatoires, anti-coagulantes et thrombolytiques. La hyaluronidase et la collagénase sont des enzymes capables de cliver les molécules de la matrice extra-cellulaire, facilitant ainsi la circulation des autres éléments salivaires localement. La caline, la saratine, l’apyrase et l’inhibiteur du PAF empêchent l’adhésion et l’agrégation des plaquettes. Les actions de l’antistasine et de l’inhibiteur de la kallicréine résultent en une baisse de la production du facteur Xa. L’hirudine est un inhibiteur direct et très puissant de la thrombine. La destabilase, le LCI et la γ-glutamyl transpeptidase promeuvent la fibrinolyse. Des molécules histamine-like et de l’acétylcholine provoquent une vasodilatation locale. L’égline-C, le LDTI, les bdellines, la bdellastasine, l’hirustasine et l’inhibiteur du complexe C1 ont des propriétés anti-inflammatoires et des propriétés analgésiques de l’antistasine et de l’hirustasine sont supposées mais non démontrées à ce jour.

En médecine humaine, l’hirudothérapie est indiquée pour le traitement des thromboses chroniques, thrombophlébites et phlébites, ainsi qu’en prévention des thromboses veineuses profondes, des varices et embolies pulmonaires. Elle est également utilisée en microchirurgie afin de prévenir la congestion des greffons.
Elle est aussi indiquée dans la gestion de plaies associées à des réactions inflammatoires ou nécrotiques locales. L’hirudothérapie est parfois préconisée pour la gestion de la douleur de certaines affections telles que l’arthrose. De plus, elle n’échappe pas à l’intérêt contemporain existant envers les thérapies complémentaires et intégratives. Au vu de cet intérêt et des propriétés des molécules salivaires d’Hirudo medicinalis, nous avons étudié l’hirudothérapie sur les thrombophlébites jugulaires.

De 2020 à 2021, une étude a été menée sur l’ensemble des chevaux présentant une thrombophlébite jugulaire au cours de leur hospitalisation au CISCO (Centre international de santé du cheval d'Oniris), et restant hospitalisés pendant au moins 3 jours après que le diagnostic de thrombophlébite a été établi. Le recrutement a eu lieu de janvier 2020 à avril 2021. L'ensemble de ce protocole a été approuvé par le Comité d’éthique en recherche clinique et épidémiologique vétérinaire d’Oniris (Saisine n°2020-4).

Une liste préétablie a permis d’attribuer à chaque cheval un numéro aléatoire à 4 chiffres le rendant anonyme et le groupe de traitements locaux auquel il appartient au cours de l’étude, à savoir : aucun traitement, application de Compagel ou réalisation d’une séance d’hirudothérapie. Tous ont reçu de l’énoxaparine sodique (Lovenox) selon le protocole habituellement utilisé au CISCO en plus du traitement local. Le détail de chaque traitement local est résumé dans le Tableau I. Les sangsues utilisées provenaient du laboratoire Ricarimpex de Bordeaux ayant une accréditation de la FDA (Food and Drug Administration) pour l’utilisation chez l’humain.

Des échographies de la veine jugulaire thrombosée ont été réalisées quotidiennement : le jour du diagnostic (J0) et les 3 jours suivants (J1, J2 et J3). Des images et films de la veine distendue (compression distale manuelle) ont été enregistrés en coupe transversale et longitudinale, au niveau du thrombus. Ces images ont été analysées a posteriori par deux cliniciens diplômés du Collège européen de médecine interne des équidés. Les mesures étaient réalisées en double aveugle. Les paramètres mesurés étaient les suivants (photo 2) :

- En coupe transversale : la distance entre la sonde et la veine (profondeur de la veine), le diamètre dorso-ventral de la lumière de la veine, l’épaisseur des parois superficielle et profonde, la largeur et la longueur du thrombus le cas échéant.

- En coupe longitudinale : la distance entre la sonde et la veine, le diamètre de la lumière de la veine, l’épaisseur des parois superficielle et profonde, l’épaisseur du thrombus le cas échéant.

Parmi les 19 cas recrutés, 6 n’ont reçu aucun traitement local, du Compagel était appliqué dans 6 cas et 7 cas ont eu une séance d’hirudothérapie.

La moyenne d’âge des chevaux de l’étude était de 12,7 ans et l’âge médian de 13 ans. L’animal le plus jeune était âgé de 2 ans, le plus âgé de 33 ans.

Aucune différence significative n’a été observée entre les différents groupes avant la réalisation des traitements, à l’exception de la longueur des thrombi, qui était plus élevée dans le groupe ayant une séance d’hirudothérapie.

En coupe transversale, le Compagel semblait permettre une réduction de l’épaisseur de la paroi superficielle de la veine dès le premier jour de traitement. Cette épaisseur était par ailleurs significativement inférieure à celles observées dans les autres groupes les jours où il était possible de réaliser des tests statistiques. Cependant, l’étude des valeurs relatives ne montrait aucune variation significative. Cette réduction de l’épaisseur de la paroi superficielle en valeur absolue est donc à nuancer du fait de la faible évolution (de l’ordre de 0,1 cm), du faible nombre d’images et de la faible précision des mesures (0,1 cm).

En coupe longitudinale, aucune différence n’a été observée, quels que soient le paramètre échographique et le traitement étudiés.

L’étude réalisée a montré une très bonne tolérance du cheval vis-à-vis des sangsues durant toute la séance, ce qui est encourageant pour leur utilisation en médecine équine. Les principales complications observées étaient des saignements en regard de la morsure jusqu’à 12 heures après la séance et des réactions cutanées locales résolues en moins de 24 heures.

Cette étude n’a pas permis de conclure à l'efficacité du protocole d’hirudothérapie dans ce cadre. Seules les épaisseurs des parois de la veine en coupe transversale étaient modifiées entre le groupe ayant reçu du Compagel et celui ayant une séance d’hirudothérapie. Ces résultats sont cependant difficilement interprétables. En effet, le faible nombre de chevaux recrutés n’a pas permis de réaliser des tests statistiques puissants, et la réalisation a posteriori des mesures échographiques a diminué la précision des mesures.

Il serait intéressant de réaliser d’autres études en augmentant la fréquence des séances d’hirudothérapie, ainsi que le nombre de sangsues utilisées par séance afin d’augmenter la concentration locale des éléments salivaires d’Hirudo medicinalis. Une étude in vitro étudiant la diffusion des molécules salivaires à travers le thrombus et la recherche des concentrations minimales nécessaires permettrait de valider ou d’invalider rigoureusement cette thérapie.

• Remerciements : un grand merci au Dr Romain Dematteo, praticien à Pacé (35), qui pratique l’hirudothérapie depuis de nombreuses années et qui est venu en parler à nos étudiants vétérinaires (Oniris), nous donnant envie d’essayer ce traitement dans l’air du temps !