CONSENSUS DU GEO SUR LE SARCOME FÉLIN - La Semaine Vétérinaire n° 1902 du 04/06/2021
La Semaine Vétérinaire n° 1902 du 04/06/2021

CANCÉROLOGIE

PRATIQUE CANINE FÉLINE NAC

FORMATION

Auteur(s) : LAURENT MASSON

CONFÉRENCIERS

PAULINE DE FORNEL-THIBAUD, DESV de médecine interne, praticienne à Micen Vet (médecine imagerie cancérologie endocrinologie neurologie), Créteil (Val-de-Marne)

FRANCK FLOCH, Dipl. ECVIM-CA (oncologie), praticien à AniCura TrioVet, Rennes (Ille-et-Vilaine)

CYRILL PONCET, spécialiste en chirurgie, Dipl. ECVS, praticien au centre hospitalier vétérinaire (CHV) Frégis, Arcueil (Val-de-Marne)

Pour le conseil scientifique du groupe d’étude en oncologie (GEO) de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac), d’après une conférence présentée au e-congrès de l’Afvac en décembre 2020.

La prise en charge thérapeutique du sarcome félin sur site d’injection est dans tous les cas multimodale, a rappelé le groupe d’étude en oncologie (GEO) lors du dernier congrès de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac)1. L’association chirurgie et radiothérapie améliore significativement les temps de survie et de rémission. Les stratégies et techniques sont diverses et à adapter à chaque situation.

Chirurgie

Le recours à la chirurgie doit se faire en fonction de la localisation de la tumeur, de la possibilité de réaliser une plastie, du contexte clinique (animal âgé) et du consentement éclairé du propriétaire. Elle doit avoir pour objectif une exérèse large et radicale avec des marges latérales d’au minimum 3 cm et au mieux 5 cm, en tenant compte non seulement de la taille de la tumeur mais aussi des infiltrations tumorales découvertes à l’imagerie. Des marges profondes d’au moins 2 plans musculaires et/ou un segment osseux adjacent sont conseillées. Le geste chirurgical doit respecter les principes d’Halsted2, pour limiter le risque de sérome et de récidive locale rapide, et ceux d’une chirurgie oncologique – exérèse en bloc, nette et rectangulaire, pour conserver les marges sur toute la profondeur, inclusion du trajet de biopsie, isolation du volume tumoral, identification et analyse histologique des marges. Il convient d’opérer en plaçant l’animal en position physiologique et d’utiliser des fils monofilaments avec aiguille ronde pour limiter l’inflammation. La fermeture du site peut, selon la localisation et la taille de l’exérèse, nécessiter un lambeau bi­pédi­culé ou « en H » ou une reconstruction de la paroi abdominale à l’aide d’épiploon. La douleur doit être gérée, par exemple par la mise en place d’un drain de diffusion avec de la lidocaïne. Les complications postopératoires majeures (11 %) et mineures (3 %) comprennent une infection et une déhiscence de plaie, une nécrose cutanée, une boiterie (généralement transitoire), un défaut de mobilité, une hernie de paroi, des complications liées à l’anesthésie, des douleurs chroniques et des récidives.

Radiothérapie

Indications

À part lors de tumeurs de petite taille opérées largement en marges saines ou de traitement radical par amputation de tumeurs distales des membres, la radiothérapie est presque toujours indiquée :

– en traitement adjuvant à la chirurgie (traitement adjuvant postopératoire de tumeurs opérées en marges étroites ou infiltrées, traitement adjuvant de certaines tumeurs opérées en marges saines mais pour lesquelles le risque de récidive est considéré comme important – tumeur volumineuse). Réalisée en postopératoire, elle a pour objectif de délivrer une forte dose sur le site tumoral avec marges larges (tumeurs relativement radiorésistantes), tout en limitant l’exposition des tissus sains périphériques. Il est donc nécessaire de fractionner les doses en 12 à 19 séances sur 3 à 4 semaines.

– en traitement néoadjuvant avant chirurgie de tumeurs non opérées (volumineuses ou en localisations particulières). La radiothérapie préopératoire est réalisée 2 à 4 semaines avant la chirurgie.

– en traitement palliatif de tumeurs inopérables (y compris métastasées). Elle repose alors sur des protocoles hypofractionnés : 4 à 6 fractions sur 3 à 5 semaines.

Protocoles

Différentes techniques sont disponibles. La brachy­thérapie (ou radiothérapie interstitielle majoritairement à l’iridium-192) permet de délivrer de fortes doses via des implants placés sur le site tumoral. Elle est réservée aux tumeurs superficielles de petite taille (< 3 cm), en post- ou peropératoire dans le lit tumoral. La radiothérapie par mégavoltage permet de traiter des localisations profondes. La radiothérapie externe à électrons est réservée aux traitements de surfaces planes, surtout lorsque l’on veut préserver des organes fragiles sous-jacents (moelle épinière par exemple). La radiothérapie externe par photons est la plus polyvalente après modélisation de plans de dosimétrie en 3D à partir d’images tomodensitométriques. La radiothérapie présente peu de complications chez le chat : irritation cutanée (éviter le léchage dans les 2 à 3 semaines suivantes), décoloration du pelage, alopécie.

Traitements médicaux anticancéreux

– Le traitement médical est intéressant pour prévenir le risque métastatique, voire de récidive locale, et lors de tumeur macroscopique non opérable et/ou métastasée. Plusieurs options sont envisageables : chimiothérapie cytotoxique ou métronomique, électrochimiothérapie (ECT), inhibiteurs des tyrosines kinases (ITK), interleukine-2.

– La chimiothérapie cytotoxique est recommandée lors de tumeur macroscopique non opérable et/ou métastasée, dans un cadre palliatif (faible taux de réponse au traitement et délais de récidive assez courts), lors d’exérèse chirurgicale incomplète (associée ou non à une radiothérapie), dans un éventuel cadre néoadjuvant (à visée de cytoréduction en période préopératoire) et lors de sarcome de grade III à titre préventif sur un risque métastatique possiblement plus élevé. Le traitement de premier choix fait appel à la doxorubicine, éventuellement associée au cyclophosphamide. Aucune différence significative n’est observée entre les groupes avec ou sans chimiothérapie après chirurgie ayant reçu ou non une radiothérapie externe dans la prévention du risque de récidive locale et/ou métastatique. Une chimiothérapie ne semble donc pas indiquée par rapport à une prise en charge standard multimodale en marges saines.

– Aucune donnée n’est disponible concernant la place de la chimiothérapie métronomique (chlorambucil ou cyclophosphamide) lors de sarcome félin sur site d’injection. Elle est cependant recommandable dans le but de ralentir l’évolution de la maladie tumorale et d’améliorer la qualité de vie lors de tumeur macroscopique non opérable et/ou métastasée, et lors d’exérèse chirurgicale en marges infiltrées sans radiothérapie adjuvante pour retarder le risque de récidive locale.

– L’électrochimiothérapie peut être recommandée en période per- ou postopératoire en prévention du risque de récidive locale lors d’exérèse incomplète ou lors de récidive, lorsque la radiothérapie est déclinée et que les marges sont infiltrées. Elle est considérée comme inférieure à la radiothérapie, mais supérieure à la chimiothérapie cytotoxique dans la prévention du risque de récidive locale.

Autres traitements médicaux

– Concernant les inhibiteurs des tyrosines kinases (mastinib et tocéranib), seules des données préliminaires sur des lignées cellulaires in vitro sont encourageantes, mais la seule étude menée in vivo disponible n’observe pas de réponse objective mesurée avec le tocéranib (3,25 mg/kg PO à jours alternés).

– L’immunothérapie à base d’interleukine-2 (Oncept IL-2) est un traitement adjuvant à la chirurgie associée à la radiothérapie interstitielle en prévention du risque de récidive locale (augmentation du temps de récidive locale) lors de sarcome dont la taille initiale est de 2 à 5 cm. Elle peut être envisagée à défaut, lors d’exérèse chirurgicale (quelle que soit la nature des marges) sans radiothérapie adjuvante.

Pronostic

Les principaux facteurs pronostiques négatifs identifiés sont une tumeur mesurant plus de 5 cm, une exérèse marginale ou incomplète, l’absence d’examen d’imagerie médicale préopératoire, une récidive, un index mitotique élevé. De façon très synthétique, une récidive locale est attendue après chirurgie seule dans les 2 à 6 mois lors d’exérèse incomplète, et dans les 9 à 11 mois lors d’exérèse complète, avec une médiane de survie de 19 mois. Avec l’association chirurgie et radiothérapie adjuvante, la durée de survie sans progression locale varie de 13 à 37 mois, et la médiane de survie de 23 à 43 mois.

Prévention

Enfin, la prévention repose principalement sur la modification des protocoles vaccinaux en évitant la région interscapulaire (au profit des membres), les vaccins adjuvés et/ou polyvalents, en adaptant le protocole au cas par cas (valences, intervalles) et en limitant le recours à certaines injections sous-cutanées. Concernant les chats ayant un antécédent de sarcome ou de panniculite, le protocole vaccinal sera adapté a minima selon le risque infectieux, voire interrompu en l’absence de risque de maladies infectieuses. L’injection sera éventuellement réalisée à mi-flanc ou sur les membres, car plus facile à opérer.

1. Voir aussi La Semaine Vétérinaire n° 1901 du 28 mai 2021, pages 24 à 26.

2. Rappel des principes d’Haslted : manipulation douce des tissus, asepsie, dissection anatomique nette des tissus, contrôle des saignements, fermeture des espaces morts et cavités, bonne apposition tissulaire et limitation des tensions cutanées.

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