LES ULCÈRES CORNÉENS : DESCRIPTION ET GESTION THÉRAPEUTIQUE - La Semaine Vétérinaire n° 1893 du 02/04/2021
La Semaine Vétérinaire n° 1893 du 02/04/2021

OPHTALMOLOGIE

PRATIQUE CANINE FÉLINE NAC

FORMATION

Auteur(s) : MYLÈNE PANIZO

CONFÉRENCIER

GUILLAUME PAYEN, Dipl. ECVO, spécialiste en ophtalmologie, praticien au centre hospitalier vétérinaire (CHV) Frégis, Arcueil (Val-de-Marne).

Article rédigé d’après une web conférence organisée par le CHV Frégis le 21 janvier 2021.

La cornée est composée de trois couches distinctes, de l’extérieur vers l’intérieur de l’œil : l’épithélium et sa membrane basale, le stroma et, enfin, l’épithélium postérieur ou endothélium et sa membrane basale (membrane de Descemet). Un ulcère cornéen correspond à une rupture de continuité de l’épithélium, exposant le stroma sous-jacent. Les ulcères peuvent être d’origine traumatique, dégénérative ou infectieuse (uniquement chez le chat).

Présentation clinique

Les principaux signes cliniques sont dus à une douleur superficielle intense. Elle se traduit par un larmoiement, un blépharospasme, une photophobie et une hyperhémie conjonctivale. À l’examen ophtalmologique, la surface cornéenne est irrégulière. La présence d’une lésion en marche d’escalier révèle une atteinte stromale. Le diagnostic s’établit en utilisant le test à la fluorescéine. Ce colorant, hydrophile, se fixe sur le stroma en cas d’ulcère. En cas de descemétocèle (ulcère profond avec perte du stroma), la fluoréscéine ne se fixe pas sur l’endothélium (couche hydrophobe), ce qui constitue un piège diagnostique.

Identifier la gravité de l’ulcère

Face à un ulcère, il est indispensable d’en évaluer sa gravité. Un ulcère complexe se traduit par la présence d’une vascularisation dense, profonde, en brosse, d’un œdème intense et étendu, de lésions diffuses et d’un réflexe uvéal (myosis anisocorique, hypopion, effet Tyndall positif).

La cicatrisation de la cornée s’effectue par réépithélialisation de manière centripète. Elle n’excède pas quatre jours lorsque l’ulcère est simple : au-delà de quatre jours, il y a un retard à la cicatrisation. En cas d’atteinte stromale, la régénérescence du stroma est souvent lente, aléatoire et incomplète. Une surinfection du lit de l’ulcère par des bactéries, notamment des bacilles Gram négatifs, engendre une synthèse excessive d’enzymes collagénolytiques (produites au cours de la cicatrisation) entraînant une kératomalacie (ramollissement du stroma) et, donc, un approfondissement du lit de l’ulcère. La rigidité du stroma peut s’évaluer en testant la cornée à l’aide d’un coton-tige sous anesthésie locale.

Traitement

- Le consensus pour le traitement des ulcères superficiels dus à des traumatismes externes est de prévenir les risques de surinfections bactériennes en prescrivant des antibiotiques topiques actifs contre les coques Gram positifs (chloramphénicol, néomycine-polymyxine B par exemple). Les substituts de larmes ont un effet antalgique en formant une couche protectrice sur le film lacrymal. Le port de la collerette est recommandé.

- Les brachycéphales sont des races à risque de développer des ulcères cornéens et des complications par des surinfections bactériennes du lit de l’ulcère ; même en cas d’ulcères superficiels simples, un suivi rapproché est nécessaire. Il est recommandé d’élargir le spectre antibiotique aux bacilles Gram négatifs en prescrivant de la tobramycine1 ou des quinolones par exemple.

- Un retard de cicatrisation d’un ulcère cornéen superficiel et périphérique chez un animal jeune (moins de 18 mois) associé à des lésions de kératite doit inciter le praticien à rechercher une malposition palpébrale ou une malimplantation ciliaire. Le shar pei, le chow-chow et les races géantes y sont prédisposés. Une prise en charge chirurgicale de la cause doit être associée à la gestion de l’ulcère.

- Les ulcères superficiels associés au syndrome de l’œil sec présentent souvent un retard de cicatrisation. L’application de substituts de larmes est indispensable, associée à un antibiotique à spectre large.

- Chez le chat, le virus herpès félin de type I est responsable d’une part importante des ulcères cornéens, notamment chez le jeune individu. Le traitement doit donc également inclure un antiviral per os (Oravir1 125 mg : un demi-comprimé, matin et soir, pendant trois semaines) ou par voie locale 6 à 8 fois par jour pendant deux semaines.

- Les ulcères superficiels à bords décollés, aussi nommés ulcères indolents, correspondent à un décollement de l’épithélium par rapport au stroma par rupture de lésions entre ces deux structures. Un petit traumatisme, parfois un simple clignement des paupières, peut suffire à déchirer l’épithélium. Il s’agit de la première cause de retard de cicatrisation d’un ulcère chez un chien à partir de 7 ans, notamment chez le boxer, voire dès 5 ans chez les bouledogues. La visualisation des berges d’un ulcère et la diffusion de la fluorescéine sous les berges révèlent la présence d’un ulcère indolent. Le traitement médical est identique à ceux cités précédemment mais, au-delà de 10 à 15 jours, une désépithélialisation est préconisée, sous anesthésie locale ou générale. Le principe est de retirer l’épithélium atteint - au coton-tige ou avec une lame D15 ou un Diamond Burr -, de manière centrifuge, puis de recouvrir la cornée par la membrane nictitante ou une lentille de contact « pansement ».

- En cas d’ulcère complexe (atteinte stromale, présence d’un réflexe uvéal), le traitement consiste en l’instillation, 6 à 8 fois par jour, de collyres antibiotiques actifs sur les bacilles Gram négatifs, associés à un collyre à activité anticollagénase comme la N-acétylcystéine ou à du sérum autologue (à privilégier pour une meilleure efficacité) et à de l’atropine collyre (1 % chez le chien, 0,3 % chez le chat en raison de son amertume induisant un ptyalisme) pour combattre le réflexe uvéal et ainsi lever la douleur d’origine intra-oculaire. En cas de réflexe uvéal, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) peut aussi être prescrit. Lors d’une atteinte supérieure à 30-50 % de l’épaisseur totale du stroma, une gestion chirurgicale par kératoplastie lamellaire antérieure est préconisée. Il s’agit d’une greffe de conjonctive, de biomatériau (Vet Biosis ou membrane amniotique) ou d’une autogreffe (transposition cornéo-conjonctivale).

La présence d’une descemétocèle (perte de toute l’épaisseur du stroma) est une indication pour une chirurgie en urgence car le risque de perforation est imminent.

Il convient de prévenir le propriétaire qu’à partir du moment où le stroma est atteint, il persistera toujours une cicatrice cornéenne, plus ou moins opaque en regard du site greffé.

- Face à un ulcère à collagénases, il est recommandé d’instiller un collyre antibiotique actif sur les bacilles Gram négatifs et un collyre anticollagénase toutes les 1 à 2 heures, de l’atropine toutes les 6 heures et de prescrire des AINS par voie orale. La décision du recours à une kératoplastie se prend en fonction de la persistance de lésions actives de la kératomalacie et de la profondeur du cratère.

- L’évolution d’un ulcère surinfecté peut aller jusqu’à la perforation. Un bouchon fibrino-hémorragique en regard du site de perforation est habituellement observé. Les pronostics pour le globe oculaire et la vision sont souvent réservés en raison de fréquentes complications (collapsus de la chambre antérieure, synéchies réduisant l’ouverture pupillaire, endophtalmie). Il s’agit d’une urgence qui nécessite la réalisation d’une kératoplastie transfixiante si le pronostic visuel n’est pas compromis. Dans certains cas, l’énucléation est inévitable. Les races brachycéphales sont surreprésentées pour les complications bactériennes d’un ulcère : ulcères stromaux, ulcères à collagénases et ulcères perforés de la cornée.

1. Pharmacopée humaine

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