Consensus de l’Acvim en cardiologie : actualités et évolutions - La Semaine Vétérinaire n° 1814 du 21/06/2019
La Semaine Vétérinaire n° 1814 du 21/06/2019

SYNTHÈSE

PRATIQUE CANINE

Formation

La mise à jour du consensus Acvim en cardiologie sur la maladie valvulaire dégénérative mitrale (MVD) vient d’être publiée1. Les 10 auteurs, experts de ce consensus présenté pour la première fois en 20092, décrivent ainsi ses évolutions.

Classification de l’insuffisance cardiaque

La première étape a été celle de la révision de la classification, principalement en précisant la définition des stades existants. Le stade A reste celui des animaux “à risque”. Le stade B concerne les animaux asymptomatiques, avec des précisions pour le stade B1 pour lequel il n’est soit pas observé de dilatation cardiaque ni à la radiographie ni à l’échocardiographie ou soit il n'est pas observé de dilatations suffisantes pour justifier d’un traitement. Le stade B2 est celui pour lequel il y a cardiomégalie (selon les critères de l’étude Epic3) et un traitement peut être entrepris. Si l’examen échocardiographique n’est pas disponible, les auteurs indiquent que la cardiomégalie peut être objectivée sur une radiographie seule, mais avec un VHS4 supérieur à 11,5 et une évolution de la dilatation sur deux examens différents dans le temps, ou bien en utilisant le nouvel indice de mesure de dimension atriale, le VLAS5, avec une valeur supérieure à 3, indiquant clairement une cardiomégalie et un stade B2. Les stades C et D sont ceux de la maladie décompensée. Le stade D est celui pour lequel des doses importantes de furosémide (supérieures à 8 mg/kg/j) ne permettent pas une stabilisation de l’insuffisance cardiaque.

Évolutions thérapeutiques

Concernant les stades A et B1, le consensus de 2009 reste inchangé. Il n’est pas indiqué la mise en place d’un quelconque traitement.

Concernant le stade B2, le pimobendane fait consensus à la dose de 0,25 à 0,3 mg/kg/12 h. Il n’est pas établi d’autres recommandations pour le stade B2, ce qui revient à dire qu’aucun autre médicament n’est conseillé à ce stade (diurétique, spironolactone, ß-bloquants, etc.). L’usage des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) est partagé par 5 des 10 auteurs.

Concernant les stades C et D en phase aiguë, sont recommandés :

1 - des mesures d’oxygénation, de tranquillisation, etc., comme dans l’article de 2009 ;

2 - du pimobendane per os (PO) à la dose de 0,25 à 0,3 mg/kg/12 h. La présentation injectable par voie intravéneuse (IV) est possible ; 3 - du furosémide à la dose de 2 mg/kg IV ou par voie intramusculaire (IM), puis soit en bolus renouvelable toutes les heures sur 4 h avec un maximum titré de 8 mg/kg, soit en perfusion continue (CRI) à la dose de 0,66 à 1 mg/kg/h sur 4 h. Le torasémide peut être utilisé en stade D à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 12 à 24 h ;

4 - éventuellement, si nécessaire, de la dobutamine (2,5 à 10 µg/kg/minute en CRI), du nitroprussiate de sodium (1à 10 µg/kg/mn en CRI sur 24 h maximum, avec un suivi de la pression artérielle), voire de l’amlodipine ou de l’hydralazine6 injectables en complément.

L’utilisation de spironolactone et des IECA n’est pas recommandée dans ces phases aiguës.

En phase chronique du stade C, une quadrithérapie est indiquée :

1 - pimobendane, 0,25 à 0,3 mg/kg/12 h PO ;

2 - furosémide (2 à 8 mg/kg/24 h en deux prises) ou torasémide (0,1 à 0,3 mg/kg/24 h ou de 5 % à 10 % en dose équivalente de furosémide) ;

3 - IECA, à la dose recommandée ;

4 - spironolactone, 2 mg/kg toutes les 12 à 24 h.

En phase chronique du stade D, les recommandations de la quadrithérapie sont identiques au stade C, exceptées pour le pimobendane qui peut être délivré à la dose de 0,25 à 0,3 mg/kg toutes les 8 heures. Le torasémide est utilisé à la dose de 0,1 à 0,6 mg/kg/24 h ou à 5 à 10 % de la dose équivalente de furosémide.

Si une fibrillation atriale est présente, les auteurs indiquent la nécessité de réduire la fréquence ventriculaire aux alentours de 125 battements/min avec l’association digoxine et diltiazem7.

Enfin, si une hypertension pulmonaire est présente, l’utilisation du sildénafil est recommandée à la dose de 1 à 2 mg/kg toutes les 8 heures.

Éric Bomassi,

praticien au chv des Cordeliers à Meaux (Seine-et-Marne)

1 Keene B. W., Atkins C. E., Bonagura J. D. et coll., ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. J. Vet. Intern Med. 2019;33(3):1127-1140.

2 Atkins C., Bonagura J., Ettinger S. et coll. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J. Vet. Intern. Med. 2009;23(6):1142-1150.

3 Boswood A., Häggström J., Gordon S. G. et coll. Effect of Pimobendan in dogs with preclinical myxomatous mitral valve disease and cardiomegaly: the Epic study-a randomized clinical trial. J. Vet. Intern. Med. 2016;30(6):1765-1779.

4 Vertebral heart size = équivalent vertèbre petit axe cardiaque + équivalent vertèbre grand axe cardiaque.

5 Vertebral left atrial size. Malcolm EL, Visser LC, Phillips KL, Johnson LR, Diagnostic value of vertebral left atrial size as determined from thoracic radiographs for assessment of left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2018;253(8):1038-1045.

6 Non disponible en France.

7 Gelzer A. R., Kraus M. S., Rishniw M. et coll. Combination therapy with digoxin and diltiazem controls ventricular rate in chronic atrial fibrillation in dogs better than digoxin or diltiazem monotherapy: a randomized crossover study in 18 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2009;23(3):499-508.

Abonné à La Semaine Vétérinaire, retrouvez
votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr