Les nouveautés dans la prise en charge des plaies

Avec une meilleure connaissance de leur physiopathogénie et la disponibilité de nouveaux pansements ou de nouvelles thérapeutiques, la prise en charge des plaies s’est sensiblement modifiée ces dernières années.

Prise en charge immédiate

Évaluer la plaie

Lors de la prise en charge d’une plaie, il est important de tenir compte de son degré de contamination et du délai depuis sa création, sans se focaliser sur “la règle des 6 heures”. Pour cela, une première étape d’évaluation de la plaie est indispensable dès la réception de l’animal. Ce dernier est préalablement sédaté ou anesthésié afin de se placer dans de bonnes conditions pour permettre un traitement approprié et sans douleur ni traumatisme psychique. Une tonte du pourtour de la plaie est réalisée, après l’avoir protégée des poils par l’application d’un gel stérile (gel échographique, par exemple).

Limiter les contaminations exogènes

Il est également important de limiter au maximum les contaminations exogènes, notamment celles provenant du vétérinaire ou du personnel médical, en prenant l’habitude de mettre systématiquement des gants et en portant un masque et une charlotte. Il peut aussi être conseillé aux propriétaires, dès leur appel téléphonique, de nettoyer abondamment la plaie avec du sérum physiologique ou de l’eau du robinet si la plaie apparaît très contaminée et d’y placer un linge propre pour limiter la contamination durant le trajet vers la clinique.

Nettoyer la plaie

Une fois la tonte réalisée, il importe de rincer abondamment la plaie à l’aide d’une solution de Ringer lactate, solution non toxique pour les fibroblastes. Un débridement chirurgical à l’aide d’une lame froide, en milieu stérile, est réalisé et suivi de nouveaux rinçages. Deux conditions sont importantes : le rinçage doit être abondant et sous pression. L’utilisation d’une seringue de 20 ml et d’une aiguille 19G permet d’obtenir une pression adaptée. Ni l’utilisation d’antiseptiques ni celle d’antibiotiques en application directe sur la plaie ne semblent apporter de bénéfice.

Placer un premier pansement

Une fois la plaie nettoyée, mais présentant encore des éléments ne permettant pas une suture immédiate (tissus douteux), l’étape suivante consiste à la protéger des contaminations extérieures par un pansement de type wet-to-dry ou dry-to-dry (en cas d’exsudats importants) en utilisant des compresses stériles. Ce pansement permettra également de poursuivre le débridement mécanique à chacun de ses changements. Si nécessaire, une antibiothérapie systémique peut être mise en place jusqu’à l’obtention d’un tissu de granulation, très résistant aux infections exogènes. Le développement du tissu de granulation sera plus lent chez le chat que chez le chien.

Cas particulier des morsures thoraciques

Les plaies par morsures thoraciques sont souvent graves car accompagnées de lésions thoraciques, avec un risque infectieux élevé. Il importe ainsi de privilégier une reconstruction biologique, voire synthétique.

Choix et gestion des pansements

Le traitement chirurgical d’une plaie permet une cicatrisation par première intention et offre un résultat rapide, mais n’est pas toujours réalisable. Le traitement médical favorise une cicatrisation par seconde intention de la plaie, qui évolue selon trois phases : une phase de détersion, une autre de reconstruction et une troisième de maturation. Plusieurs phases peuvent coexister au sein d’une même plaie. Il existe de nombreux types de pansements qu’il importera d’adapter à la plaie et à son évolution.

En phase de détersion

Un pansement passif (par exemple, des compresses sèches) assure une protection de la plaie et absorbe les sécrétions. Il est cependant non sélectif, traumatisant lors de son retrait et ne suit pas les recommandations actuelles de cicatrisation en milieu humide. Un pansement interactif, quant à lui, agit sur la plaie en maintenant un milieu humide, indispensable à la cicatrisation. Il la protège et absorbe les exsudats.

-  Plaies sèches et profondes. Les hydrogels conviennent pour les plaies sèches et profondes car ils ont un pouvoir hydratant important. Ils favorisent l’élimination des tissus nécrosés en douceur à chaque changement de pansement, par une simple irrigation sous pression. Le pansement doit être changé tous les 1 à 3 jours.

-  Plaies hydratées. Les hydrocolloïdes, présents sous forme de plaque ou de pâte, sont adaptés pour des plaies peu profondes (plaque) ou plus profondes (pâte) et modérément exsudatives. Ils permettent de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ils sont imperméables à l’eau et aux germes, mais perméables à l’air. Un gel se forme au contact des exsudats, ce qui permet un retrait indolore et une élimination aisée des tissus nécrotiques hydratés. Les hydrocolloïdes se changent également tous les 1 à 3 jours, en fonction de la production d’exsudats et de la contamination de la plaie.

-  Plaies infectées. Les pansements argentiques, du fait du pouvoir antibactérien des ions Ag+, sont adaptés aux plaies infectées. Ils doivent être appliqués contre la plaie pour être efficaces et leur renouvellement doit se faire tous les 1 à 3 jours, selon la quantité d’exsudats. Ils jouent également un rôle préventif. Les hydrodétersifs présentent les mêmes actions que les hydrocolloïdes, mais avec un pouvoir absorbant beaucoup plus important. Le gel formé au contact des exsudats piège les bactéries présentes dans la plaie et limite de façon efficace leur multiplication et leur développement. Ils sont donc recommandés pour traiter les plaies contaminées ou infectées. En outre, ces pansements présentent des propriétés hémostatiques intéressantes lorsque les plaies ont tendance à saigner facilement.

En parallèle de la phase de détersion, les différents pansements interactifs favorisent le développement d’un tissu de granulation, pouvant aller parfois jusqu’à un hyperbourgeonnement qu’il convient d’éviter en adaptant le type de pansement.

En phase de reconstruction

Une fois la phase de détersion achevée, s’il n’est pas réalisé de reconstruction chirurgicale, la cicatrisation doit être poursuivie en diminuant la fréquence de changement de pansement. Les hydrogels et les hydrocolloïdes peuvent être utilisés, mais les lipidocolloïdes sont plus adaptés, car ils n’adhèrent à aucun tissu. Ils se présentent sous forme de compresses grasses, plus ou moins absorbantes et avec ou sans ions Ag+. Ils favorisent la contraction de la plaie et la progression des cellules épithéliales sur le tissu de granulation. Leur changement est à réaliser tous les 2 à 7 jours. Les compresses vaselinées préparées à la clinique contiennent souvent trop de vaseline et provoque une asphyxie des cellules épithéliales.

Enfin, tout pansement doit être maintenu en place par un bandage.

Nouvelles thérapies favorisant la cicatrisation

Thérapie par pression négative

La gestion de plaie par pression négative consiste en l’aspiration des exsudats et des bactéries, tout en stimulant l’activité cellulaire et la perfusion sanguine, favorisant ainsi la cicatrisation. Le dispositif se compose d’une unité centrale d’aspiration reliée par un dispositif d’aspiration à une mousse poreuse placée en contact étroit avec la plaie et maintenue par un bandage collant et imperméable à l’air. Elle se pratique sur une plaie préalablement préparée et est indiquée sur des plaies ouvertes de grande taille, ainsi que sur des greffes et des lambeaux cutanés. Elle est contre-indiquée en cas de présence de cellules tumorales, de gros vaisseaux ou de nerfs en surface, ou encore d’ostéomyélite non parée chirurgicalement.

Les facteurs de croissance, le PRP et les cellules souches

En cas de plaies chroniques, il peut être tentant d’utiliser des facteurs de croissance disponibles sous forme de gel ou de pansement, qui sembleraient induire la croissance cellulaire. Le plasma riche en plaquettes (PRP), présenté sous forme de gel ou sous forme injectable, aurait également une action anti-inflammatoire, anabolique et favoriserait l’angiogenèse. Enfin, les cellules souches, isolées du liquide amniotique ou du tissu adipeux, font actuellement l’objet de nombreuses études. À ce jour, les données bibliographiques sont insuffisantes pour définir les indications précises : produits de fabrication plus ou moinst artisanale, pas de posologie, de rythme ou de durée d’administration disponibles. Les études existantes sont par ailleurs incomplètes : aucun groupe témoin, utilisations variées, suivis irréguliers. Tous ces éléments promettent de nouvelles solutions thérapeutiques révolutionnaires, mais il reste encore à les définir.

Les champs plasma à basse température

Les champs plasma à basse température (Coblation^®) sont utilisés afin de réaliser un parage chirurgical d’une grande précision à l’aide d’une sonde bipolaire de 3 mm. Un champ plasma est créé, qui détruit les ponts moléculaires. Ce procédé ne produit aucune forte chaleur, contrairement au bistouri électrique, et le parage, très précis, détruit des tissus morts et de la fibrine en surface des tissus, tout en limitant les saignements. Cette technique est coûteuse, mais très efficace pour parer des plaies de grande taille situées à proximité de structures sensibles.

La thérapie au laser

La thérapie au laser utilise le principe de photobiostimulation, qui repose sur l’interaction d’un rayonnement athermique monochromatique avec un tissu cible. Elle peut être utilisée quotidiennement à une longueur d’onde de 650 nm, et semble accélérer la cicatrisation, notamment en stimulant les fibroblastes, la production de collagène et l’angiogenèse. Elle est indiquée à la fois pour la gestion des plaies récentes et des plaies chroniques pour accélérer leur cicatrisation.
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Alexandre Caron Diplomé ECVS, praticien au CHV Atlantia, à Nantes (Loire-Atlantique). Patricia Meynaud-Collard Maître de conférences à l’ENVT. Ludovica Dragone CCRP, Ambulatorio Veterinario Dog Fitness, Reggio Emilia (Italie). Article rédigé d’après des présentations faites lors du congrès de l’Afvac à Lille (Nord), en novembre 2016.