Diagnostic et traitement des anomalies urinaires congénitales

Les anomalies urinaires congénitales sont relativement peu fréquentes, et concernent plus le chien que le chat. Chez un même animal, de multiples anomalies urinaires associées sont fréquentes, c’est pourquoi un examen complet est indispensable.

Symptômes

Le plus souvent, ces anomalies congénitales sont symptomatiques, avec deux types de manifestations : soit une incontinence urinaire, soit des signes d’atteinte du bas appareil urinaire (pollakiurie, dysurie, hématurie). La première est la plus fréquente et se divise en deux catégories (tableau) :

- soit par défaut de stockage : la vessie est de petite taille et les mictions sont normales (à part pour le défaut de compliance vésicale), sans dysurie ni altération de l’état général. Dans le cas des défauts anatomiques, l’incontinence urinaire est continue et sévère. Le propriétaire rapporte que de l’urine s’écoule anormalement sur le sol en continu lors des déplacements de l’animal ;

- soit par défaut de vidange (incontinence urinaire par trop-plein), en raison d’une obstruction mécanique ou de troubles neurogènes (vessie de type motoneurone central, MNC, ou motoneurone périphérique, MNP). L’animal présente alors des signes de dysurie, une grosse vessie et une altération de l’état général.

Leur diagnostic repose sur le recueil d’une bonne anamnèse, d’un examen clinique complet et sur la réalisation d’examens complémentaires.

L’ectopie urétérale

Épidémiologie

L’ectopie urétérale est la malformation urinaire la plus souvent rencontrée et la cause la plus fréquente d’incontinence urinaire chez le jeune. Les chiens sont plus touchés que les chats, avec une prédisposition sexuelle uniquement dans l’espèce canine (90 % de chiennes).

Les races prédisposées sont le husky, les labrador et golden retrievers, le terre-neuve, le bulldog anglais, le west highland white terrier et le caniche toy. Une origine génétique est suspectée mais non prouvée dans la plupart des cas.

Pathogénie

L’abouchement d’un ou des deux uretères est plus distal par rapport à la zone du trigone. Les sites d’abouchement chez la femelle peuvent être dans l’urètre, le vagin ou l’utérus et chez le mâle dans l’urètre prostatique. L’ectopie est majoritairement :

- intramurale chez le chien : l’uretère ectopique s’insère bien au niveau de la séreuse de la vessie en position normale dorsolatérale, mais il se poursuit dans la sous-muqueuse de la vessie (et de l’urètre) pour s’y ouvrir distalement au trigone vésical ;

- extramurale chez le chat : l’uretère contourne l’insertion au niveau du trigone vésical et s’insère distalement dans l’urètre, le vagin ou le vestibule chez les femelles et le canal déférent chez les mâles.

Certains uretères ectopiques sont parfois doubles. Cependant, l’atteinte est le plus souvent unilatérale (deux tiers des cas canins et la moitié des cas félins).

Comorbidités

D’autres anomalies congénitales sont souvent associées, telles que méga-uretère ou hydronéphrose, vessie pelvienne, incompétence sphinctérienne (d’où parfois la persistance d’une incontinence urinaire après correction chirurgicale de l’ectopie urétérale).

Diagnostic

L’âge moyen au moment du diagnostic est de 10 mois chez la femelle et de 24 chez le mâle.

L’animal présente une incontinence urinaire (la vessie est totalement shuntée lors d’ectopie extramurale) le plus souvent continue mais parfois intermittente, dès la naissance, dont l’intensité n’est pas corrélée au site ou à l’atteinte uni- ou bilatérale. Des mictions volontaires sans anomalie sont présentes : remplissage de la vessie par l’uretère normal lors d’atteinte unilatérale ou par reflux lors d’atteinte bilatérale. L’examen clinique peut révéler une dermatite périvulvaire et une infection urinaire (dans 64 % des cas). Quelques cas sont asymptomatiques, notamment chez des mâles avec une ectopie urétérale avec abouchement au niveau de l’urètre prostatique. Cependant, la distension et la douleur abdominale secondaire à l’hydronéphrose ou à l’hydro-uretère sont souvent présentes. Il convient donc de suspecter une ectopie urétérale chez un chien de tout âge présentant une hydronéphrose, même s’il est continent.

Le diagnostic repose sur l’imagerie et en priorité le scanner abdominal avec produit de contraste et sur l’endoscopie. L’interprétation de la radiographie (urographie intraveineuse plus ou moins couplée à une urétrocystographie rétrograde ou à une pneumocystographie) est délicate et subjective. L’endoscopie urinaire permet de visualiser les orifices urétéraux en position anormalement distale, mais doit être associée à l’échographie pour examiner le haut de l’appareil urinaire (mise en évidence d’une hydronéphrose avec un méga-uretère et parfois suivi du trajet de l’uretère au-delà du trigone ou visualisation directe de l’abouchement ectopique).

Traitement

En plus d’une antibiothérapie lors d’infections urinaires secondaires, le traitement de choix est chirurgical. Lors d’une ectopie extramurale, l’uretère est ligaturé au niveau de son extrémité distale à son site d’abouchement et réabouché dans la vessie entre l’apex et le trigone vésical (néo-urétérocystostomie). La correction d’un uretère ectopique intramural peut être réalisée au laser par voie endoscopique ou par voie chirurgicale classique. L’incontinence urinaire peut persister après l’intervention, surtout chez le chien (dans 42 à 67 % des cas), notamment liée à une incompétence sphinctérienne urétrale congénitale associée. Un profil urodynamique préopératoire est donc intéressant.

L’incompétence sphinctérienne urétrale

Épidémiologie

L’incompétence sphinctérienne urétrale congénitale est la deuxième cause d’incontinence urinaire chez les jeunes. Elle touche préférentiellement les femelles, de moyennes et grandes races. Elle est très souvent associée à l’ectopie urétérale.

Symptômes

Cette incontinence est généralement sévère et intermittente, s’aggravant lors du décubitus (incontinence sur le lieu de couchage) ou lors de l’excitation ou de jeux chez la femelle (non systématique chez le mâle). Elle apparaît lorsque la pression intravésicale est supérieure à la pression urétrale, en raison d’une faiblesse du sphincter urétral. Une régression clinique est possible à la puberté. L’animal peut réaliser des mictions volontaires normales.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’anamnèse et la présentation clinique et est confirmé par un profil urodynamique.

Traitement

Le traitement est médical (phénylpropanolamine, 1 mg/kg/j en trois prises per os) ou chirurgical si nécessaire (colposuspension, notamment). Compte tenu des résultats variables, le pronostic doit toujours être réservé.
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Chirurgie abdominale du chien et du chat,Les Éditions du Point Vétérinaire, 2009, bit.ly/1sMJiHl.