Diagnostic et traitement de la thromboembolie aortique

La thromboembolie aortique est caractérisée par la migration d’un caillot de sang à partir de l’atrium ou de l’auricule jusqu’à l’aorte distale. Cinq critères aident au diagnostic : absence de pouls, pâleur, extrémités froides, douleur et parésie. La principale cause (90 %) des thromboembolies aortiques félines est la cardiomyopathie (hypertrophique ou non classée). Près de 25 % des chats souffrant d’une cardiomyopathie développent une thromboembolie aortique. Cancers, hyperthyroïdie, traumatisme ou maladies endocriniennes peuvent aussi y être associés. Le diagnostic est habituellement clinique. Quand il est incertain, le thrombus peut être visualisé dans l’aorte distale par échographie. En outre, la comparaison des glycémies systémique et dans le ou les membres concernés (faible par rapport au membre non affecté) et des lactatémies systémique et dans le ou les membres concernés (élevée par rapport au membre non affecté) peut aider. Des signes d’insuffisance cardiaque congestive, présente dans environ la moitié des cas et de mauvais pronostic, peuvent également être notés. L’échocardiographie et les radiographies thoraciques aident à caractériser le type de cardiomyopathie, à déterminer la présence d’insuffisance cardiaque congestive et/ou d’un épanchement pleural. Une biochimie permet d’évaluer la fonction rénale initiale et/ou de dépister les signes de reperfusion précoce (hyperkaliémie).

Traitement

Le traitement repose sur :

• celui de la maladie primaire : oxygène, furosémide, autre traitement cardiaque ;

• l’amélioration de la circulation de l’aorte distale et des collatérales. Dans le cas d’une thromboembolie aortique, des substances vasoactives compromettent la circulation collatérale. L’utilisation de vasodilatateurs, tels que l’acépromazine ou l’hydralazine, peut être bénéfique ;

• la gestion de la douleur avec des opioïdes : buprénorphine ou fentanyl ;

• le nursing : 2 à 6 semaines peuvent être nécessaires avant une récupération de la fonction neuromusculaire et des capacités ambulatoires. Une nécrose et une gangrène sèche sont possibles ;

• la prévention des récidives : utilisation d’anticoagulants. Il n’existe pas de données spécifiques vétérinaires pour soutenir l’usage d’un anticoagulant plutôt qu’un autre. Peuvent être utilisés :

- l’héparine non fractionnée, 100 à 200 UI/kg, toutes les 8 heures, par voie sous-cutanée (avec pour objectif d’atteindre un taux de céphaline activé multiplié par 1,5 par rapport à la valeur basale) ;

- l’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) : énoxaparine, 1,5 mg/kg, trois fois par jour, par voie sous-cutanée (option recommandée chez les chats) ;

- l’aspirine, 25 mg/kg (ou 81 mg par chat) par jour ou tous les 3 jours ;

- le clopidogrel : 18,75 mg/j ;

- la warfarine ;

- les agents thrombolytiques sont également disponibles. L’activateur du plasminogène tissulaire (tPA, pour tissue plasminogen activator) est le thrombolytique de choix chez l’homme. Il existe peu de données vétérinaires sur le tPA. Il est raisonnable de l’employer dans les conditions suivantes : connaissance précise du début des signes cliniques, admission rapide et capacité à fournir le tPA dans les 3 à 6 heures suivant l’apparition des signes cliniques, utilisation unique du tPA sur 1 heure. À ce jour, rien ne justifie un traitement plutôt qu’un autre en médecine vétérinaire pour le long terme et la prévention, mais il semble judicieux d’utiliser un antiplaquettaire.

Pronostic

Bien qu’aucune étude prospective à grande échelle ne soit disponible, quelques conclusions peuvent être tirées de la littérature quant au pronostic. Une guérison est observée dans environ la moitié des cas lors de localisation distale de l’embolie. Lorsque ni pouls ni locomotion ne sont présents à l’admission, le pronostic est encore plus sombre (30 % de sortie d’hospitalisation). En revanche, avec une motricité et un pouls toujours présents ou si seuls les membres antérieurs sont atteints, une guérison peut être obtenue dans 70 % des cas. Le taux de récidive est d’environ 50 %, dans un délai moyen d’environ 6 mois. La moitié des chats risquent de mourir dans les 3 à 6 mois et le temps moyen de survie peut atteindre jusqu’à 1 an avec un traitement.
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