Actualités thérapeutiques en hépatologie - La Semaine Vétérinaire n° 1625 du 10/04/2015
La Semaine Vétérinaire n° 1625 du 10/04/2015

Formation

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Olivier Dossin*, Aurélie Levieuge**

Fonctions :
*diplomate Ecvim-CA, service de
médecine de l’ENV de Toulouse
Article tiré d’une conférence
présentée au congrès du Gemi
de l’Afvac à Avignon (Vaucluse),
en avril 2014.

Différentes classes de médicaments sont utilisables en hépatologie. Olivier Dossin les a présentées lors du dernier congrès du Groupe d’étude en médecine interne (Gemi) de l’Afvac et a abordé la prise en charge médicale de deux types d’hépatopathies.

ANTIOXYDANTS

Les antioxydants sont des compléments alimentaires largement utilisés en hépatologie vétérinaire. Les plus fréquents sont la S-adénosyl-L-méthionine (SAMe), la vitamine E et la silymarine. Aucun ne remplace le traitement spécifique de chaque hépatopathie, mais ils peuvent être des adjuvants utiles. En effet, lors d’affection hépatique, le taux de glutathion sanguin, un puissant antioxydant, est effondré.

→ La S-adénosyl-L-méthionine (SAMe) est un précurseur du glutathion. Son administration par voie orale aug­mente la concentration hépatique en glutathion chez le chat et le chien sains. Elle réduirait aussi l’expression de cytokines pro-inflammatoires et protégerait les hépatocytes de l’apoptose (études menées essentiellement chez l’homme). Elle est indiquée lors d’intoxication au paracétamol et pour la plupart des hépatopathies (inflammatoire, cuprique, cholestatique, ainsi que lors de lipidose hépatique féline). Elle est administrée à jeun, à la dose de 20 mg/kg/j per os (PO), sans fragmenter les comprimés. Il est recommandé de vérifier son efficacité par un bilan clini­que et biologique après une période de 3 mois. En l’absence d’effet, le traitement est arrêté.

→ La vitamine E, dont l’utilisation est peu documentée, s’accumule dans le foie où elle exerce une puissante activité antioxydante. Elle module également la synthèse de cytokines pro-inflammatoires. La dose recommandée est de 10 à 15 UI/kg/j PO d’acétate d’α-tocophérol. L’absorption orale de cette vitamine lipo­soluble peut être mauvaise dans les affections associées à une forte cholestase : une forme injectable est alors préférable.

→ La silymarine est extraite des graines du chardon-Marie. Elle est composée d’un mélange de trois flavonoïdes (silybine, silydianine et silychristine). Elle possède des propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires, anti-fibrotiques, cholérétiques et promotrices de synthèse des protéines. Elle inhibe les cytochromes P 450 et peut donc modifier le métabolisme des xénobiotiques. Son effet est peu documenté chez le chien. Deux études expérimentales des années 1980 et 1990 ont montré qu’elle pouvait limiter les lésions hépatiques lors d’intoxication par la toxine de l’amanite phalloïde (phalloïdine) et par le tétrachlorométhane. Les doses recommandées vont de 10 à 250 mg/kg/j en deux prises quotidiennes. Sa biodisponibilité est variable selon la présentation. L’administration d’une combinaison de SAMe et de silymarine limite la toxicité hépatique de la lomustine chez le chien en réduisant le degré d’augmentation des enzymes de cytolyse hépatiques ainsi qu’en limitant la croissance de la bilirubinémie.

L’ACIDE URSODÉSOXYCHOLIQUE

L’acide ursodésoxycholique est un acide biliaire hydrophile. Il possède des propriétés cholérétiques, antioxydantes, immunomodulatrices et anti-apoptotiques. Son usage est indiqué lors de cholestase intrahépatique, car il contre les effets pro-aldostérone des acides biliaires hydrophobes. Certaines mucocèles biliaires y répondent, ce qui évite un traitement chirurgical lorsque la paroi de la vésicule biliaire ne présente pas d’inflammation. Il peut également induire une diminution de la cholestérolémie chez le chat. Il est responsable de rares troubles digestifs. Il s’utilise à la dose de 10 à 15 mg/kg PO en une prise quotidienne, idéalement au moment du repas. En raison de son effet cholérétique, il est contre-indiqué en cas d’obstruction totale des voies biliaires. Comme pour les antioxydants, il est recommandé de surveiller l’efficacité du traitement au bout d’un mois et, en l’absence d’amélioration après 3 mois, d’envisager de l’interrompre. Une modification du test des acides biliaires est possible après administration chez le chien sain, sans toutefois augmenter les valeurs au-delà des valeurs usuelles. Il est donc recommandé de mesurer les acides biliaires avant la mise en place du traitement.

LES CORTICOÏDES

Les corticoïdes sont utilisés depuis longtemps dans le traitement des hépatites chroniques. La prednisolone est recommandée en début de traitement à la dose de 2 ou 3 mg/kg/j, puis diminuée progressivement jusqu’à 1 mg/kg/j. Les doses préconisées actuellement sont des doses anti-inflammatoires plutôt qu’immunosuppressives, comme cela était le cas auparavant, car les effets cataboliques des corticoïdes peuvent être délétères chez des animaux potentiellement atteints d’insuffisance hépatique. Une surveillance clinique, biologique (marqueurs de cytolyse, de cholestase ou fonctionnels hépatiques) et lésionnelle par biopsies répétées est nécessaire. En l’absence d’effets positifs, la corticothérapie est arrêtée.

SHUNT PORTO-SYSTÉMIQUE CONGÉNITAL : TRAITEMENT CHIRURGICAL OU MÉDICAL ?

Les arguments objectifs pour décider d’une approche médicale seule ou combinée à une intervention chirurgicale (occlusion du vaisseau anormal) sont peu nombreux en médecine vétérinaire. Une étude (Greenhalgh, 2010) a comparé les traitements médical et chirurgical lors de shunt porto-systémique congénital extra-hépatique. Elle a montré que les chiens opérés vivent plus longtemps que les chiens traités médicalement, et que les chiens traités médicalement ont 2,9 fois plus de risques de mourir que les chiens opérés pendant la durée de l’étude. Néanmoins, le taux de mortalité des animaux opérés varie de 2 à 32 %. En outre, elle n’aborde pas les shunts intra-hépatiques, plus délicats à opérer. De nombreux facteurs sont à prendre en compte lors de la décision. Si l’animal est déjà âgé (plus de 6 ans) au moment du diagnostic, il semble plus raisonnable d’envisager un traitement médical seul. L’expérience du chirurgien et l’implication du propriétaire sont aussi des critères à considérer.

TRAITEMENT DE LA CHOLANGITE BACTÉRIENNE

Les cholangites figurent parmi les hépatopathies les plus fréquentes chez le chat. Elles sont plus rares chez le chien. Elles sont le plus souvent associées à une infection bactérienne ascendante des voies biliaires, voire du système veineux porte et du parenchyme hépatique (dans 30 à 50 % des cas). Les bactéries isolées sont le plus souvent des entérobactéries, notamment :

– Escherichia coli, pour les bactéries Gram négatives, les plus fréquentes ;

– Enterococcus spp., pour les bactéries Gram positives ;

– Bacteroides spp. pour les bactéries anaérobies.

De plus en plus de ces bactéries sont multirésistantes. Idéalement, le choix de l’antibiotique doit donc se fonder sur les résultats d’une culture et d’un antibiogramme. La bile est le prélèvement de choix. Une biopsie ou une cytoponction hépatique peuvent être associées. Comme il est indispensable d’effectuer des cultures aérobie et anaérobie, les milieux de prélèvement doivent être adaptés.

La plupart des études concluent à une bonne sensibilité des bactéries isolées à l’association amoxicilline-acide clavulanique, qui doit donc être privilégiée en première intention, ainsi qu’aux aminoglycosides (amikacine, gentamicine) et aux quinolones fluorées (ciprofloxacine, par exemple). L’approche de choix consiste à débuter le traitement avec de l’amoxicilline-acide clavulanique par voie parentérale (trois à quatre administrations quotidiennes à la dose de 20 mg/kg/IV par injection) et à l’adapter ensuite selon les résultats de l’antibiogramme. Si l’état général se dégrade avant l’obtention des résultats, les aminoglycosides sont à considérer en l’absence de facteurs de risque (insuffisance rénale, déshydratation, hypotension, administration d’autres médicaments néphrotoxiques), voire exceptionnellement les quinolones fluorées.

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