Rencontre avec les médecins d’un centre de lutte antituberculeuse - La Semaine Vétérinaire n° 1614 du 23/01/2015
La Semaine Vétérinaire n° 1614 du 23/01/2015

Épidémiosurveillance

Dossier

Chaque département dispose d’un centre de lutte antituberculeuse (Clat). Dans ceux les plus à risque, il s’agit d’un service dédié, tel que celui du Val-de-Marne, en charge de 10 % des cas français (470 signalements en 2013) environ. C’est également le cas, par exemple, pour Paris intramuros ou la Seine-Saint-Denis, qui signalent chacun 20 % des cas sur notre territoire. Dans les départements moins sensibles, les Clat sont regroupés avec les centres de vaccination.

DE LA SUSPICION D’UN CAS AU TRAITEMENT

Les Clat constituent des pôles d’expertise destinés à répondre aux alertes lors de cas éventuels. Toute suspicion doit leur être signalée, pour qu’une enquête épidémiologique puisse être mise en place et la chaîne de transmission interrompue. Une notification, anonyme, est également à envoyer à l’Agence régionale de santé (suivi épidémiologique, qui implique aussi l’Institut national de veille sanitaire). « L’incidence de la maladie a fortement diminué en France et les médecins de ville y pensent peu, explique l’un des médecins du Clat 94. Lors de fièvre, de toux qui traîne, il se passe souvent un bon mois avant que ceux-ci ne prescrivent une radiographie. Les hôpitaux voient passer davantage de personnes, de toutes les origines : ils sont plus sensibilisés à la tuberculose. »

Le cas dit index est celui qui déclenche une enquête. Cette dernière vise à déterminer le cas source, responsable de la contamination (en particulier lorsque le cas index est un enfant de moins de 15 ans) et les sujets exposés. Les membres du Clat évaluent le risque pour chacune des personnes qui ont été en contact avec le malade dans les trois mois précédant son diagnostic, selon sa contagiosité (présence ou non de bacilles dans les expectorations et de cavernes à la radiographie pulmonaire, toux chronique depuis plus de deux semaines), le degré de proximité (vie sous le même toit, collègue de travail, contact occasionnel), le statut immunologique (VIH, traitement immunosuppresseur, hémopathie, personne âgée ou enfant, etc.).

Un dépistage est organisé pour les personnes les plus à risque, dites du “premier cercle” : examen médical et radiographie pulmonaire pour détecter d’éventuels malades, suivis d’un test immunologique (tuberculination ou test de détection de la production d’interféron gamma, mais qui ne permettent pas de savoir si l’infection est récente ou non) afin de détecter les infections tuberculeuses latentes (ITL). Les personnes en contact régulier et/ou occasionnel, classées dans le “deuxième cercle”, sont soumises ou non à un dépistage selon les résultats obtenus auprès du premier, et selon l’identification du bacille isolé comme appartenant ou non au complexe tuberculosis. Environ 40 000 sujets contacts sont listés chaque année.

Un traitement préventif est mis en place pour les personnes ITL, délivré par le Clat en l’absence de couverture sociale. Il s’agit le plus souvent d’une association de rifampicine et d’isoniazide, prescrite pendant trois mois. Cependant, ce traitement est adapté selon les résistances éventuelles : ainsi, M. bovis est résistant à l’isoniazide. De plus, des souches de bacilles multirésistants sont en développement et représentent 1 % environ des cas en France. Le Clat et l’hôpital en charge du traitement du malade doivent alors se mettre en relation avec le Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-Myrma) qui décide l’instauration ou non d’une prophylaxie et choisit le traitement du cas.

S’ADAPTER AUX POPULATIONS À RISQUE

Les populations en situation de précarité risquent davantage d’être infectées et de développer une tuberculose clinique, et leur prise en charge est souvent délicate. Les personnes sans domicile fixe sont particulièrement touchées par la tuberculose. Le dépistage et la recherche d’un cas source sont compliqués : il est difficile de les faire venir jusqu’à une structure de soins pour réaliser une radiographie, de les voir deux fois à 48 ou 72 heures d’intervalle lors de test immunologique (tuberculination par intradermoréaction).

La mise en place d’un traitement, délivré directement par le Clat en l’absence de couverture sociale, et la régularité du suivi du traitement sont complexes. Or, ces personnes vivent souvent dans des zones confinées, en contact étroit avec des animaux, des chiens et parfois des chats. « Lorsque les chiens ne toussent pas, ce n’est pas évident d’aborder la question de les faire dépister, explique les médecins du Clat 94. Nous prenons le risque que le propriétaire ne se présente plus pour se faire soigner, de peur que son animal lui soit retiré et que celui-ci représente une source de contamination pour d’autres personnes. L’impact en termes de santé publique n’est pas connu. » La question de savoir si la personne possède un animal a été ajoutée en 2014 au questionnaire de prise en charge.

RÔLE DES VÉTÉRINAIRES CAS DE SIGNALISATIONS D’ORIGINE ANIMALE

Si les déclarations émanant de cas suspects animaux ne font pas partie du quotidien des médecins du Clat 94, quelques événements ont été à l’origine d’une enquête épidémiologique de leur service. Un chat gravement malade, par exemple, a été vu pour pneumonie par un premier vétérinaire, qui a suggéré une euthanasie, refusée, et mis en place un traitement antibiotique. Le propriétaire a ensuite consulté un deuxième praticien, qui a instauré un autre traitement, puis également évoqué l’euthanasie, qui a finalement été acceptée. Ce deuxième confrère a pratiqué une autopsie, suspecté une tuberculose en visualisant des nodules d’aspect caséeux et réalisé des prélèvements. Il a contacté son médecin du travail, qui a prévenu le Clat. Une liste de toutes les personnes intervenues a été établie. Une radiographie pulmonaire de dépistage a été pratiquée sur le premier praticien. Le propriétaire s’est révélé être un ancien tuberculeux. L’analyse histologique est finalement revenue négative.

Une autre suspicion, chez un furet, a été déclarée par l’ENVA en 2013. Une analyse par polymerase chain reaction (PCR) a été effectuée sur un prélèvement de poumon après l’euthanasie de l’animal, et est revenue positive pour une mycobactérie. Le Clat a collaboré avec le médecin du travail du personnel de l’école et celui en charge de la prévention dans l’établissement. Une liste des personnes ayant été en contact a été dressée : le propriétaire et sa mère (qui présente des problèmes respiratoires), une dizaine de membres du personnel et une douzaine d’étudiants potentiellement exposés, ainsi que le vétérinaire ayant référé l’animal. Une mycobactérie atypique, n’appartenant pas au complexe Mycobacterium tuberculosis, a finalement été identifiée par le laboratoire de référence de l’Anses. Devant tout cas suspect, les médecins du Clat insistent sur la prévention : « Il est indispensable de porter un masque, notamment pour réaliser des prélèvements chez un animal vivant ou lors d’une autopsie » pour éviter les risques de contamination par voie aérienne.

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