Fluidothérapie : faire son choix en situation d’urgence (2e partie)

La fluidothérapie est souvent décrite comme la pierre angulaire de la médecine d’urgence et des soins intensifs. Outre les solutés cristalloïdes isotoniques et les colloïdes présentés dans la première partie de cet article¹, les solutés cristalloïdes hypertoniques représentent une solution alternative de traitement lors de choc hypovolémique par hémorragie, à condition de respecter quelques précautions lors de l’administration.

SOLUTÉS DE SODIUM HYPERTONIQUE

Un remplissage vasculaire rapide

La première indication des solutés cristalloïdes hypertoniques est le remplissage vasculaire rapide chez un animal normalement hydraté. L’utilisation de solutés hypertoniques chez un sujet déshydraté est contre-indiquée en raison des effets secondaires induits (lire ci-après). Cette rapidité résulte de leur capacité à drainer les fluides d’autres compartiments.

Parmi ces solutés, celui de sodium hypertonique (à 7,5 %) est le plus courant (il existe également des solutés glucosés à 10, 20 ou 30 %). Lorsqu’il est administré, il crée un gradient osmotique très élevé et induit un transfert positif de fluides depuis l’interstitium, les cellules endothéliales et les hématies vers l’espace intravasculaire. Ainsi, un soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % a une osmolarité de 310 mOsmol/l, alors que celle-ci est de 1 030 mOsmol/l pour une solution de NaCl à 3 % et de 2 400 mOsmol/l pour une autre à 7,5 %.

Les doses habituellement recommandées pour une réanimation rapide sont de 4 à 7 ml/kg de soluté à 7,5 %, administrés en 20 minutes.

Les autres effets recherchés

L’usage de sodium hypertonique en réanimation se révèle également intéressant car il améliore la fonction cardiovasculaire. Une fois injectée dans l’espace intravasculaire, cette solution conduit à une augmentation rapide de la natrémie, ce qui génère un afflux rapide d’eau dans l’espace intravasculaire en raison de la différence du gradient osmotique. Cela favorise :

> une amélioration de la contractilité du myocarde ;

> une amélioration du réflexe neurologique qui conduit à une vasodilatation périphérique ;

> une amélioration de la microcirculation par prévention du collapsus des vaisseaux capillaires (cet effet bénéfique est particulièrement important en réanimation) ;

> une réduction de l’œdème des cellules endothéliales ;

> une modification de la fonction et des interactions des cellules polynucléaires (ou granulocytes) et endothéliales. Le soluté diminue l’activation et l’adhésion des polynucléaires, mais aussi la libération des radicaux libres.

Des effets secondaires potentiels

L’utilisation de sodium hypertonique n’est cependant pas dénuée de complications. Ses effets secondaires potentiels incluent :

> une bradycardie ;

> une bronchoconstriction ;

> une détresse respiratoire aiguë ;

> des lésions neuronales, lorsque la natrémie est corrigée trop rapidement ;

> un œdème pulmonaire ;

> une hypokaliémie ;

> une acidose hyperchlorémique ;

> une coagulopathie par dilution ;

> des phlébites ;

> une arythmie ventriculaire.

Il importe donc d’évaluer le statut acido-basique et électrolytique de l’animal avant toute réanimation. Lorsque le choix d’un fluide se porte sur le sodium hypertonique, il est nécessaire de l’administrer lentement, en 20 minutes. La plupart des complications sont notées lors d’injection trop rapide. En revanche, il est rare d’observer une hypernatrémie.

COLLOÏDES HYPERTONIQUES

L’équilibre du volume administré de sodium hypertonique avec les autres compartiments s’établit en moins d’une heure. Comme cette durée d’action est similaire à celle des autres cristalloïdes, il semble intéressant de combiner le remplissage rapide obtenu avec ce soluté à l’effet durable des colloïdes. L’utilisation des colloïdes hypertoniques n’est pas nouvelle, mais elle n’est pas étudiée de manière aussi détaillée que pour les autres solutés. Des travaux expérimentaux chez le chien mettent en évidence des résultats mitigés lorsque les colloïdes hypertoniques sont comparés aux cristalloïdes isotoniques, aux solutés de sodium hypertonique ou aux colloïdes isotoniques. Tous permettent un remplissage vasculaire satisfaisant. Le principal avantage des colloïdes hypertoniques est un remplissage rapide et durable. En prenant l’exemple d’un colloïde hypertonique composé d’une solution à 6 % de dextran 70 (colloïde) dans un soluté de NaCl 7,5 % (hypertonique), tel que le RescueFlow®², les doses recommandées sont de 4 à 7 ml/kg sur 10 à 15 minutes pour une réanimation rapide.

FLUIDES HYPOTONIQUES

Les fluides hypotoniques sont les seuls à ne pas avoir leur place en réanimation. Ainsi, une solution à 0,18 % de Nacl (dans du dextrose à 4 %), administrée à un animal hypovolémique, est distribuée plus rapidement que les autres types de fluides vers l’interstitium et les compartiments intracellulaires. Elle favorise non seulement l’œdème tissulaire, mais aussi cellulaire, accroît le déficit en oxygène et altère la microcirculation. Elle est aussi susceptible de modifier les statuts acido-basique et électrolytique et de conduire à une hyperglycémie, identifiée comme un facteur péjoratif pour le pronostic vital chez de nombreux animaux. Il n’existe pratiquement pas d’indications pour ce type de fluide en médecine vétérinaire d’urgence et de réanimation. En dehors de cas de diabète sucré acidocétosique grave ou de diabète sucré hyperosmolaire non acidoacétosique, son utilisation serait même fortement contre-indiquée.

RÉSUMÉ DE LA DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE

Les solutés cristalloïdes isotoniques sont le plus souvent parfaitement adaptés pour la réanimation d’animaux hypovolémiques en état critique. Cependant, une réanimation plus rapide est souhaitable dans certaines situations, particulièrement chez les grandes races (animaux dont le poids dépasse 45 kg). Les solutés hypertoniques peuvent alors être appropriés.

En médecine humaine, les preuves existantes ne font pas état d’un réel bénéfice à l’utilisation des colloïdes comparés aux cristalloïdes. De plus, les colloïdes de synthèse présentent des effets secondaires potentiels non négligeables. Des études vétérinaires expérimentales indiquent des avantages théoriques des colloïdes, mais sans démontrer que ceux-ci conduisent à un meilleur résultat. En outre, même si les effets néphrotoxiques de l’hydroxyéthylamidon ne sont pas encore observés chez les animaux, les mécanismes de toxicité semblent similaires pour toutes les classes de colloïdes synthétiques, indépendamment de leur composition, de leur concentration ou de leur taille moléculaire. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer la toxicité potentielle des colloïdes de synthèses en médecine vétérinaire. En attendant, un principe de précaution devrait être appliqué, et leur utilisation limitée à certaines situations sélectionnées. Les colloïdes sont à administrer avec des précautions particulières chez les animaux critiques qui présentent une septicémie ou qui souffrent d’une atteinte rénale aiguë confirmée. Le secret d’une réanimation réussie réside sans doute davantage dans l’habileté du clinicien que dans le type de fluide utilisé. Aucun fluide ne remplacera des soins attentifs.

• 1 Voir l’article « Fluidothérapie : faire son choix en situation d’urgence, 1^re partie », du même auteur, dans La Semaine Vétérinaire n° 1599 du 3/10/2014, en pages 52 et 53.

• 2 Spécialité de médecine humaine.

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