Arthrite, ostéomyélite et antibiothérapie chez le cheval

Dans les cas d’arthrite et d’ostéomyélite chez le cheval, le pronostic vital est engagé, de même que le pronostic fonctionnel. Ce type d’affection soulève plusieurs problématiques, car il est difficile de concentrer l’action d’un antibiotique sur un os infecté, ce qui induit certaines spécificités de traitement.

ORIGINE

Les infections ostéo-articulaires, souvent traumatiques, peuvent aussi être iatrogènes ou consécutives à une intervention chirurgicale. Plusieurs facteurs de risque y sont associés (animaux immunodéprimés, jeunes, etc.).

La situation est complexe car différents tissus peuvent être impliqués : l’os, les tissus environnants, la membrane synoviale, le liquide articulaire, etc. D’un point de vue microbiologique, plusieurs germes sont retrouvés : entérobactérie, streptocoque, Pseudomonas, staphylocoque doré, etc. Souvent, les infections sont multimicrobiennes.

DIAGNOSTIC

Le contexte de la contamination est à distinguer de celui de l’infection. Face à une suppuration ou à une fistule à proximité d’une structure ostéo-articulaire, il convient de considérer l’infection comme certaine, tant que le contraire n’est pas démontré.

La radiographie fait partie du bilan lésionnel, en sachant que les images d’infection osseuse évoluent tardivement, ce qui la rend assez spécifique, mais peu sensible. Il peut être utile, sur les trajets de fistules, d’effectuer des injections avec un produit de contraste.

L’échographie permet, après le bilan lésionnel des tissus osseux, d’effectuer celui des tissus mous.

D’autres moyens diagnosti­ques existent : la scintigraphie, par exemple, est sensible mais peu spécifique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) renseigne aussi sur le statut de l’os. Ces examens sont surtout utilisés pour investiguer des régions peu accessibles (lésions axiales, du pied, etc.).

PRÉLÈVEMENTS

L’analyse cytologique est sensible. Il convient de traiter rapidement les prélèvements (en moins de deux heures). L’intérêt majeur lors d’arthrite septique est le prélèvement post-traitement jusqu’à la normalisation.

La microbiologie permet l’isolement du ou des germes en cause, lequel représente un objectif absolu aujourd’hui dans le cadre de la suspicion d’un sepsis articulaire. Toute la chaîne des prélèvements doit se faire sous le couvert d’une asepsie stricte. En outre, un bon prélèvement est réalisé avant tout traitement antibiotique. Quand il est réalisé au bloc chirurgical, il est déconseillé de faire des écouvillons pour privilégier les prélèvements soli­des ou liquides sur les zones pathologiques. En phase postopératoire, il est possible de cultiver les liquides de drainage.

Les prélèvements sont à mettre en culture longtemps, pendant 14 jours au minimum. Il est conseillé de repiquer tous les bouillons et d’identifier l’ensemble des germes solides. Ces derniers sont à broyer, car ils sont souvent recouverts d’un biofilm.

ASPECTS THÉRAPEUTIQUES

Le traitement repose sur le trépied débridement-lavage, drainage et antibiothérapie. Seul un débridement-lavage adapté et agressif assure aux antibiotiques une efficacité thérapeutique.

Le traitement passe aussi par le curetage des lésions osseuses, voire par une synovectomie si la membrane est fortement affectée.

Face à une infection, la recherche de l’agent causal est une priorité absolue, qui peut permettre de différer de quelques heures l’administration des antibiotiques.

L’antibiothérapie par voie générale est nécessaire, mais pas forcément suffisante. En pratique, elle est choisie via une estimation probabiliste avant d’être relayée par un antibiogramme. L’association pénicilline procaïne et gentamicine est le premier choix en attendant l’identification des germes. Souvent, l’administration s’effectue par voies locales (intraveineuse sous garrot et intrasynoviale). Les effets délétères sur les chondrocytes de la gentamicine ont été étudiés et ils sont modérés. Des concentrations instantanées élevées sont observées. La voie interosseuse peut être utilisée (vis canulée), de même que l’imprégnation par ciment osseux.

L’injection sous garrot ne fait pas consensus. Il convient dans ce cadre de réaliser un isolement vasculaire de la partie à traiter. Injecter un volume assez conséquent permet de faire augmenter la concentration tissulaire et assure un gradient de diffusion. Attention aux phlébites, il faut préserver le site d’injection si le traitement est amené à être renouvelé. Cette mise sous pression est douloureuse et nécessite donc une analgésie ou une sédation.