Traitement d’une rupture du ligament croisé cranial chez un chiot

CAS CLINIQUE

Examen clinique

Une chienne boxer de quatre mois est présentée pour une boiterie intermittente du membre postérieur droit, plus marquée à froid, qui évolue depuis un mois, sans circonstance d’apparition particulière. Une amélioration temporaire a suivi l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (carprofène), mais une rechute est intervenue à l’arrêt du traitement.

L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. L’examen nerveux est normal et permet d’écarter une boiterie d’origine neurologique. L’examen orthopédique à distance montre une boiterie de grade 1 sur 5 du membre pelvien droit lors de marche rapide et un soulagement du membre à l’arrêt. L’examen rapproché révèle une amyotrophie modérée de la cuisse droite, une tuméfaction médiale du genou droit, un mouvement de tiroir direct et indirect positif sur le genou droit, associé à une douleur. La rotule est discrètement subluxable. Les hanches et le genou gauche sont normaux.

Hypothèses diagnostiques et examens complémentaires

L’hypothèse d’une rupture du ligament croisé cranial est retenue en priorité. Mais une ostéochondrite disséquante et une atteinte méniscale ne peuvent être écartées. Une synovite et une instabilité secondaires sont probables.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen complémentaire de choix lors d’une suspicion de rupture du ligament croisé cranial, car elle permet de confirmer la rupture (partielle ou totale), d’évaluer l’intégrité des ménisques et du cartilage ou de mettre en évidence des ostéophytes. Pour cet animal, l’IRM montre une rupture du ligament croisé cranial droit associée à une synovite majeure.

Traitement

Le choix se porte sur une intervention chirurgicale de type mixte : épiphysiodèse du plateau tibial combinée à une technique extracapsulaire (ligamentoplastie selon Paatsama). Des analyses de sang (hématocrite, protéines totales, urée, glycémie) sont réalisées pour évaluer le statut de l’animal. Les résultats sont situés dans les valeurs usuelles. Des clichés radiographiques préopératoires sont effectués afin de mesurer la pente tibiale (^{voir photos 1}).

L’animal est prémédiqué avec de la morphine (0,2 mg/kg par voie intramusculaire) et du diazépam (0,2 mg/kg par voie intraveineuse) avant une induction au propofol (4 mg/kg par voie intraveineuse). Après l’intubation, il est positionné sur le dos et maintenu sous anesthésie gazeuse à l’isoflurane (1,5 %). Une péridurale (bupivacaïne à la dose de 1 mg/kg associée à de la morphine à 0,1 mg/kg) est effectuée. Un abord parapatellaire latéral conventionnel est réalisé. En effet, un abord latéral plutôt que médial du plateau tibial limite le risque de mauvaise insertion de la vis (^{voir photos 2}). Le tendon patellaire est rétracté, et une broche est introduite dans le tibia. Le point d’insertion correspond à la partie la plus proximale du plateau tibial, centrée médio-latéralement (^{voir photo 3}). Une vis spongieuse est insérée sur ce trajet. Idéalement, une vis canulée est utilisée après la vérification fluoroscopique du bon positionnement de la broche-guide.

Une étude¹ conseille l’utilisation d’une vis de 4 mm. Des radiographies postopératoires confirment la position correcte de l’implant (^{voir photos 4}).

Suivi

L’animal est hospitalisé 24 heures pour gérer la douleur. Le lendemain de l’opération, il pose le membre. Il est rendu à ses propriétaires avec un pansement collé sur la cicatrice, un traitement anti-inflammatoire (AINS) et des recommandations : repos strict, sorties hygiéniques en laisse courte pendant deux mois.

Une alimentation spécifique pour la protection des cartilages et des articulations est conseillée. Des séances de physiothérapie sont débutées un mois plus tard. Des contrôles radiographiques sont planifiés afin de suivre l’évolution de la pente tibiale (^{voir photos 5}). Trois mois après l’intervention, l’animal est en bon état général et ne présente plus de boiterie. La correction de la pente tibiale est alors de 12°. Un retour à une activité normale est autorisé.

DISCUSSION

Traitement d’une rupture du ligament croisé chez un chiot

Le traitement de la rupture du ligament croisé est chirurgical. Chez les jeunes animaux, l’os immature est moins solide que le ligament. En cas de rupture, le ligament est donc souvent intègre, mais avulsé au niveau de son insertion tibiale. Lors de lésion aiguë, le fragment osseux peut être réduit et stabilisé par une broche ou une vis intra-articulaire. Lors de lésion plus chronique, la contraction des fibres ligamentaires empêche toute réduction et une autre méthode de stabilisation doit être adoptée.

Les techniques chirurgicales par ostéotomie (nivellement du plateau tibial, transposition de la crête tibiale) ne sont pas envisageables chez des animaux en croissance, car leur épiphyse doit être préservée. Le centre d’ossification de l’épiphyse proximale du tibia apparaît entre trois et quatre mois et la fusion du plateau a lieu entre six et onze mois. La chirurgie conventionnelle par ostéotomie risquerait d’endommager la plaque de croissance et d’induire des complications de déformation angulaire du tibia.

Epiphysiodèse du tibia proximal

L’épiphysiodèse du tibia proximal permet d’exploiter le potentiel de croissance du tibia pour traiter la rupture du ligament. Elle engendre une fermeture localisée de la plaque de croissance. Une vis, centrée dans la partie craniale du plateau tibial, stoppe le développement de cette partie. A contrario, la partie caudale de l’épiphyse continue de croître, ce qui entraîne une diminution de l’angulation du plateau tibial avec la croissance. La poussée craniale tibiale (voir encadré), un principe fondamental de la chirurgie de nivellement du plateau tibial, est ainsi progressivement diminuée. Cette intervention est intéressante pour des chiots jusqu’à l’âge de sept mois.

Pronostic

Le pronostic est bon dans 80 à 90 % des cas. Les complications postopératoires comprennent une infection, une déhiscence de la plaie, un descellement de la vis et une persistance de la boiterie ou de la douleur. Une déformation angulaire du tibia et une diminution excessive du plateau tibial sont possibles, en liaison avec une insertion non optimale de la vis qui induit une fermeture non homogène de la plaque de croissance. Dans une étude¹ portant sur 22 articulations, trois tibias ont développé un valgus, sans conséquence clinique. Un abord médial du grasset a été réalisé. Le suivi postopératoire est donc primordial. Dans cette étude, deux chiens ont nécessité un retrait de la vis 40 et 60 jours après l’intervention : leur pente tibiale affichait 6° et leur potentiel de croissance tibiale n’était pas atteint.

• 1 Vezzoni A., Bohorquez Vanelli A. et coll. (2008). Proximal tibial epiphysiodesis to reduce tibial plateau slope in young dogs with cranial cruciate ligament deficient stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 21: 343-348.

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