Utilisation des anti-inflammatoires en ophtalmologie

L’intérêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est souvent sous-estimé en ophtalmologie vétérinaire. Pourtant, l’innervation sensitive de l’œil et de ses annexes est riche et complexe. Elle est assurée par deux branches du nerf crânien V (trijumeau) et entraîne une sensibilité extrême des structures oculaires, appelée sensibilité épicritique. Tout geste chirurgical qui touche les structures oculaires est donc associé à une douleur. De plus, l’inflammation iatrogène de ces structures, fragiles par définition, peut avoir des effets délétères. L’emploi d’anti-inflammatoires est donc pertinent en ophtalmologie.

AINS ET CHIRURGIE OCULAIRE

Il convient de prévenir et de combattre la douleur induite par la chirurgie oculaire. Les procédures les plus douloureuses concernent les paupières, les muscles extraoculaires, la sclère, la cornée, la conjonctive, l’uvée, ainsi que les énucléations et, dans une moindre mesure, le cristallin et la rétine.

La prévention de la douleur, pendant et après l’acte chirurgical, passe par un protocole anesthésique adéquat (général à base d’α2-agonistes, de kétamine et d’opioïdes ; local à base de lidocaïne, de tétracaïne ou de chlorhydrate d’oxy­buprocaïne) et l’utilisation d’AINS, particulièrement efficaces lors d’énucléation. Notre confrère utilise le firocoxib (5 mg/kg, per os, une fois par jour, distribué la veille de l’intervention et les trois jours suivants) qui a une bonne distribution dans l’œil.

Les AINS employés par voie locale présentent aussi l’avantage de maintenir une mydriase, ce qui facilite les procédures intra-oculaires. En outre, ils permettent de limiter la rupture de la barrière hémato-aqueuse. Cette structure, composée par les jonctions serrées des cellules endothéliales des capillaires de l’iris et des corps ciliaires, peut être comparée à la barrière hémato-méningée. Elle isole le segment antérieur de l’œil de la circulation sanguine, ce qui en assure l’homéostasie et explique, en partie, la limpidité de l’humeur aqueuse. Or, toute chirurgie intra-oculaire nécessite la réalisation d’une kératotomie perforante, qui entraîne une fuite d’humeur aqueuse et une baisse de la pression intra-oculaire. Cette diminution brutale de la pression est susceptible de rompre la barrière hémato-aqueuse. Il peut s’ensuivre une fuite de protéines inflammatoires, de médiateurs de l’inflammation ou, pire encore, de cellules inflammatoi­res et sanguines dans le segment antérieur. L’usage d’AINS en topique (indométacine) limite ce risque de rupture.

Notre confrère souligne néanmoins les possibles effets secondaires des AINS par voie locale, tels qu’une irritation oculaire, une élévation transitoire de la pression intra-oculaire, une augmentation du risque d’hémorragie intra-oculaire et un retard de cicatrisation cornéenne.

CORTICOÏDES ET CHIRURGIE OCULAIRE

Les corticoïdes topiques et sys­témiques trouvent leur place dans la gestion de l’inflammation chronique, notamment après une lésion du cristallin susceptible d’entraîner une uvéite phacoclastique induite par des phénomènes immunitaires (^{voir figure}).

AINS ET CATARACTE DIABÉTIQUE

Chez le chien, le diabète se complique d’une cataracte dans plus de la moitié des cas. Or, les corticoïdes sont contre-indiqués chez les animaux dia­bétiques, ce qui rend l’utilisation d’AINS encore plus opportune dans ce cadre. Notre confrère emploie des AINS par voie systémique en pha­ses préopératoire et postopératoire et en topique en période préopératoire. Il utilise en outre des corticoïdes locaux en phase postopératoire.

PERSPECTIVES

Des travaux menés en médecine humaine, avec de possibles applications en ophtalmologie vétérinaire, se penchent sur l’utilisation prometteuse des coxibs sélectifs cox-2 en prévention de l’opacification de la capsule postérieure, une complication fréquente lors de chirurgie de la cataracte. Elle est due à la prolifération de cellules épithéliales cristalliniennes et à leur migration le long de la capsule postérieure, qui peuvent provoquer des opacités menaçant la vision. Cette migration est régulée par les cox-2, d’où l’intérêt de les inhiber.

Une autre application concer­ne l’inhibition de l’angiogenèse rétinienne, responsable de certaines rétinopathies, grâce à l’utilisation des coxibs sélectifs cox-2.