Comment maintenir la mydriase lors de chirurgie intraoculaire

La plupart des interventions intraoculaires nécessitent la mise en place d’une mydriase stable pendant la durée de l’acte chirurgical.

OBTENTION D’UNE MYDRIASE

En général, les mydriatiques pharmacologiques permettent l’obtention du résultat souhaité (collyres parasympatholytiques à base d’atropine 1 %, de tropicamide à 0,5 %, de cyclopentolate ou collyre sympathomimétique à base de chlorhydrate de phényléphrine à 10 %). Des topiques peuvent par ailleurs être utilisés par rinçage de la chambre antérieure : adrénaline associée éventuellement à la lidocaïne dans les cas les plus difficiles. Les substances viscoélastiques sont également intéressantes par leur action physico-chimique qui améliore le maintien de la mydriase pharmacologique.

MYOSIS REBELLE

Origine

Toutefois, les conditions pré­opératoires ou peropératoires sont susceptibles d’entraîner un myosis rebelle qui complique ou empêche la poursuite de la procédure opératoire. L’uvéite chronique, quelle que soit son origine, ou l´uvéite aiguë iatrogène liée à l’acte chirurgical sont les causes habituelles du myosis rebelle. La présence de synéchies postérieures iridocristalliniennes est également une cause habituelle de dilatation pupillaire insuffisante. La mise en œuvre ou la poursuite d’une intervention “en pupille étroite” relève alors de la gageure.

Comment le contourner

Plusieurs dispositifs mécaniques réalisant une pupilloplastie temporaire sont disponibles pour pallier ce problème.

Le plus ancien, et encore largement d’actualité, consiste en l’utilisation de microcrochets (^{voir photo 1}) à usage unique, en monofilament synthétique, introduits dans la chambre antérieure de l’œil à la faveur de micro-incisions cornéennes (paracentèses à l’aiguille 25 à 27 gauges montée sur une seringue pour ne pas vider la chambre antérieure) et qui permettent de tirer sur le bord pupillaire jusqu’à obtention de l’ouverture désirée (^{voir photos 2} et ³). Chaque crochet est ensuite bloqué en place par une butée coulissante réglable, puis décroché simplement en fin d’intervention.

Des dispositifs plus récents, également à usage unique, font appel à la mémoire de forme de matières plastiques. Un anneau dilatateur est ainsi ployé dans un tube injecteur (^{voir photo 4}), puis injecté dans la chambre antérieure de l’œil (^{voir photo 5}) par un orifice de microkératotomie (2,8 mm). Une fois repoussé hors de l’injecteur, il se déploie doucement et l’opérateur peut l’accrocher temporairement sur le bord libre de l’iris à l’aide d’un micromanipulateur (^{voir photo 6}). En fin d’intervention, le dispositif est retiré par une manipulation inverse qui le réintroduit dans le tube injecteur avant que l’ensemble ne soit retiré. Le défaut de cette technique élégante réside toutefois dans la faible ouverture pupillaire obtenue qui est en général limitée à 7 mm. Par ailleurs, la mise en place du système se révèle à l’usage assez difficile et peu adaptée à l’œil animal.

Quelle que soit la technique choisie, les structures internes de l’œil, en particulier l’endothélium cornéen et l’iris, sont naturellement protégées par une substance viscoélastique au cours de ces manipulations qui demandent toutefois d’être rompu aux techniques microchirurgicales.

En conclusion, ces dispositifs sont simples, relativement peu onéreux et devraient faire partie du plateau de consommables à la disposition de tout opérateur engagé dans une procédure chirurgicale exigeant une ouverture pupillaire stable.

• 1 Oasis® est distribué en France par EDC-Veterinary (Carvin, Pas-de-Calais).