Actualités en néphrologie chez le chien et le chat

La 5^e édition de la Renal week (ou Advanced renal therapies symposium), le rendez-vous annuel des vétérinaires intéressés par le diagnostic et le traitement de l’insuffisance rénale aiguë, s’est déroulée à New York en février dernier.

MIEUX VAUT PARLER D’AGRESSION RÉNALE AIGUË

Définitions

Selon Larry Cowgill (université de Davis, Californie), la notion d’insuffisance rénale aiguë est délaissée au profit de celle d’agression rénale aiguë, qui englobe toute attaque du parenchyme du rein d’apparition brutale, avec ou sans le développement d’une insuffisance rénale aiguë. Cette dernière se définit par une baisse rapide du débit de filtration glomérulaire, à l’origine d’une rétention des déchets azotés, et de troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques.

Classification

Une classification de l’agression rénale aiguë est proposée par Larry Cowgill, fondée sur la créatinémie, la production urinaire et la nécessité éventuelle de recourir à une technique d’épuration extrarénale (^{voir tableau}). À l’inverse de celle de l’International Renal Interest Society (Iris) pour l’insuffisance rénale chronique, à utiliser seulement lorsque la maladie est stabilisée, la classification d’une agression rénale aiguë est amenée à évoluer rapidement. Une réévaluation a minima quotidienne de l’animal est donc requise. Le pronostic s’assombrit pour les stades les plus avancés. L’un des mérites de cette classification est de mettre en évidence qu’une agression rénale aiguë peut exister sans azotémie, donc d’inciter le praticien à la suspecter plus précocement.

ATTENTION À LA SURHYDRATATION LORS DU TRAITEMENT

Agression rénale et hydratation

Adam Estroff et Cathy Langston (American Medical Center, AMC, New York) ont rappelé qu’une déshydratation et une hypovolémie sont fréquemment observées lors d’agression rénale aiguë. Une fluidothérapie est alors indiquée. Cependant, les individus atteints présentent une capacité de production d’urine réduite, voire nulle. Il convient donc d’être vigilant et de ne pas surcorriger leurs besoins hydriques, sous peine de voir se développer une sur-hydratation, qui est une complication fréquente (elle multiplie par 2 à 3 le risque de décès en cas d’agression rénale aiguë chez l’homme). Celle-ci correspond à une augmentation supérieure à 10 % du poids de l’animal, en comparaison avec la mesure effectuée le premier jour de l’hospitalisation.

Surveillance clinique

L’examen clinique et une pesée régulière sont indispensables pour la détection précoce de cette surcharge hydrique. Les signes les plus évocateurs, outre l’augmentation du poids, sont une turgescence cutanée accrue (sensation de peau épaissie), un chémosis, un écoulement nasal séreux, un œdème périphérique ou pulmonaire, une ascite et une élévation de la pression artérielle. Il convient également de mesurer le volume quotidien des urines et d’évaluer les pertes hydriques, afin d’adapter l’apport de fluides.

Traitement de la surhydratation

L’utilisation de furosémide en perfusion continue, associée à une restriction de la fluido-thérapie et, éventuellement, à l’administration de mannitol, est la thérapie de première intention. En cas d’oligo-anurie persistante, une épuration extrarénale avec une ultrafiltration (technique permettant de retirer un volume déterminé d’eau) est requise.

APPLICATIONS DE L’ÉPURATION EXTRARÉNALE

Indications

Les indications vétérinaires de l’épuration extrarénale sont principalement l’agression rénale aiguë en présence d’une insuffisance rénale sévère ne répondant pas à la fluido-thérapie et les intoxications (^{voir photo}).

Principe

Cette technique consiste en une circulation du sang de l’animal dans un circuit extracorporel avec un passage dans un dialyseur, dispositif comprenant une membrane synthétique. Celle-ci est semi-perméable et représente une interface entre le sang et le dialysat (liquide constitué d’eau et de divers ions qui circule en sens inverse du sang, selon un débit variable).

Différentes techniques

L’accès sanguin se fait via l’emploi de cathéters jugulaires présentant une double lumière. 2 principes physiques peuvent être utilisés : d’une part, la diffusion qui permet le passage des déchets azotés de bas poids moléculaire (dont l’urée et la créatinine) du sang vers le dialysat en fonction du gradient de concentration de ces molécules ; d’autre part, la convection qui œuvre par l’extraction de l’eau ainsi que des toxines urémiques de bas et de moyen poids moléculaires contenues dans le sang de l’animal grâce à la création d’un gradient de pression négatif dans le dialyseur. Il s’agit d’hémodialyse dans le premier cas, d’hémofiltration dans le second et d’hémodiafiltration lors d’utilisation conjointe des 2 méthodes.

Matériel

2 types de moniteurs existent. Le premier utilise préférentiellement la technique de diffusion via des séances de quelques heures, quotidiennes, puis espacées selon la reprise progressive de la fonction rénale (épuration extrarénale intermittente). Le second type emploie principalement la convection, avec un fonctionnement 24 heures sur 24 (épuration extrarénale continue), qui semble, en théorie, mieux adapté aux animaux instables sur le plan hémodynamique. La nécessité d’une surveillance ininterrompue, 24 heures sur 24, et le prix des consommables rendent, néanmoins, l’épuration extrarénale continue plus délicate à mettre en place. La capacité de l’épuration extrarénale intermittente à éliminer plus rapidement les déchets azotés de bas poids moléculaire et la courte durée des séances lui assurent une prédominance dans les centres vétérinaires. Pour l’heure, il n’est pas prouvé qu’une technique est plus efficace que l’autre dans la gestion d’une agression rénale aiguë. Le recours à l’épuration extrarénale n’est pas actuellement envisagé lors d’insuffisance rénale chronique, comme c’est le cas chez l’homme, notamment en raison de son coût et de la difficulté de conservation de cathéters fonctionnels sur le long terme.

CELLULES SOUCHES ET PERSPECTIVES

Jessica Quimby (université Fort Collins, Colorado) et Allyson Berent (AMC, New York) ont présenté leurs recherches sur l’utilisation de cellules souches mésenchymateuses multipotentes, capables de se différencier en un nombre restreint de types de lignées cellulaires.

Intérêt

L’action de ces cellules souches réside essentiellement dans la sécrétion de facteurs de croissance et de cytokines (effet paracrine) favorisant l’angiogenèse, et inhibant les phénomènes d’apoptose, de fibrose et d’inflammation. Leur capacité à se différencier en cellules rénales fonctionnelles venant suppléer les cellules lésées est controversée. Les résultats définitifs de ces études ne sont pas encore connus. Une amélioration de la fonction des reins est espérée lors de maladie rénale chronique du chat et des glomérulopathies du chien.

Prélèvement

Le tissu adipeux et la moelle osseuse sont riches en cellules de ce type. Habituellement, le ligament falciforme est prélevé, duquel sont isolées ces cellules. Il est possible d’utiliser des cellules souches allogènes (provenant d’un animal donneur) ou bien autologues (issues de l’animal malade). Leur culture est aisée et leur conservation, par cryocongélation, praticable.

Administration

Leur administration peut être réalisée par voie intraveineuse. Cependant, la cathétérisation de l’artère rénale sous fluoroscopie semble un procédé prometteur. En effet, elle permet le dépôt des cellules préférentiellement dans le parenchyme rénal, plutôt que dans l’ensemble des tissus enflammés du corps en cas d’administration intraveineuse.