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Dossier
Auteur(s) : LORENZA RICHARD
Zoonose, maladie professionnelle, la leptospirose reste un problème majeur de santé publique, qui concerne aussi bien les médecins que les vétérinaires. La France est le pays industrialisé qui a le taux d’endémie le plus élevé1. La maladie canine, notamment, reste d’actualité après plusieurs décennies de vaccination. L’émergence de nouveaux sérogroupes non vaccinaux devrait conduire à une évolution de la prophylaxie médicale. Les dernières connaissances concernant cette infection ont été présentées à plus de 150 participants lors du symposium sur la leptospirose, le 5 avril 2012, à VetAgro Sup (Lyon).
Les chiens atteints sont principalement des mâles de races de grande ou moyenne taille, peut-être en raison d’un comportement exploratoire plus important. Le tableau clinique est polymorphe, bien qu’une forme rénale (insuffisance rénale aiguë, IRA) et une forme ictéro-hémorragique (gastro-entérite hémorragique avec ictère) soient classiquement distinguées. L’hyperthermie n’est présente que dans un tiers des cas. La forme ictéro-hémorragique semble plutôt appartenir au passé car, si elle existe toujours, elle n’est pas la plus fréquente en France.
Désormais, l’IRA est la manifestation clinique de la leptospirose canine la plus observée en France. Elle peut être polyurique ou oligo-anurique. Secondaire à une tubulopathie, elle s’accompagne fréquemment d’une glucosurie sans hyperglycémie.
Si la volémie est diminuée, une fluidothérapie est mise en place, à base notamment d’un soluté isotonique de chlorure de sodium (NaCl 0,9 %) ou de Ringer lactate, afin de corriger la déshydratation, de rétablir la volémie et de traiter les troubles métaboliques, tout en veillant à limiter la surcharge volumique à l’origine d’œdème déclive, entre autres. Si la diurèse n’est pas rétablie après 4 heures de perfusion, des diurétiques sont administrés. Si la diurèse n’est pas rétablie 1 à 2 heures plus tard, une dialyse est envisagée. Elle consiste en une épuration extrarénale du plasma avec un rein artificiel (hémodialyse). Elle est à réaliser le plus tôt possible, et la décision de la mettre en place dépend de l’évaluation de la capacité de récupération de la fonction rénale. Souvent, 3 séances quotidiennes de 3 à 4 heures sont suffisantes pour rétablir la diurèse. Le débit sanguin, parfois insuffisant, est un facteur limitant. En raison de l’héparinisation indispensable à la circulation du sang et du risque de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) due à l’infection, les complications sont essentiellement des hémorragies (digestives et pulmonaires, le plus souvent), qui assombrissent le pronostic.
Une nouvelle manifestation clinique de la leptospirose est décrite en Suisse et en Allemagne depuis 4 à 5 ans : une hémorragie pulmonaire diffuse associée à une IRA et à une atteinte hépatique. La morbidité est importante : à la faculté Vetsuisse de Berne (Suisse), 85 % des chiens présentent cette atteinte pulmonaire (52 % lors de la consultation, 33 % en cours de traitement). La mortalité est de 44 %. Une phase critique est observée durant 1 semaine environ, pendant laquelle le chien alterne les phases de détresse respiratoire aiguë et de stabilité clinique. Le traitement est lourd et coûteux : il associe dialyse, assistance respiratoire et transfusion (en cas de CIVD).
La forme pulmonaire ne semble pas liée à une souche de leptospire particulière. L’histologie permet d’observer un dépôt d’immunoglobulines et de complément dans la paroi alvéolaire, ce qui évoque une pneumopathie à médiation immune, comme c’est le cas chez l’homme, mais la pathogénie est encore peu connue.
Les uvéites et les myocardites, marginales chez le chien, sont sans doute sous-diagnostiquées. Il n’existe pas de description originale de formes nerveuses canines, mais 2 cas d’encéphalite observés à VetAgro Sup sont suspectés d’être liés à cette infection. Des recherches supplémentaires sont nécessaires. Des hépatites et des insuffisances rénales chroniques sont notées, comme séquelles des infections aiguës, mais les formes d’emblée chroniques sont peu décrites.
→ À l’échographie, aucune anomalie rénale n’est pathognomonique d’une leptospirose.
→ Des prélèvements de sang et d’urine permettent d’établir une numération formule et de rechercher des marqueurs de dysfonctionnement hépatique et rénal.
→ La sérologie par la technique de microagglutination (ou microscopic agglutination test, MAT) et la polymerase chain reaction (PCR) sont les 2 outils diagnostiques utilisables, la première demeurant la méthode de référence.
→ La MAT est une technique de diagnostic indirect qui permet de déterminer le titre d’anticorps agglutinant pour différents sérogroupes.
Elle ne devient positive qu’après 1 semaine d’infection, soit le temps nécessaire à l’apparition des anticorps. Ainsi, la sérologie d’un chien infecté est négative si elle est réalisée trop précocement et 2 MAT sont souvent requises pour observer une séroconversion en cas d’infection récente. Elle ne permet pas toujours d’identifier le sérogroupe infectant (possibilité de réactions croisées) et son interprétation est complexe en raison de l’interférence possible avec les anticorps vaccinaux. En zone endémique, une sérologie positive peut être simplement le témoin d’un contact ancien avec des leptospires.
→ La PCR, diagnostic direct moléculaire, détecte l’ADN des bactéries pathogènes dans les liquides biologiques (sang et urine) ou les organes. Théoriquement, la PCR est positive sur le sang au début des signes cliniques et sur les urines 1 semaine après le début des symptômes. La PCR complète le résultat de la MAT, notamment en début d’infection et pour les animaux vaccinés. Toutefois, elle peut se négativer après l’administration d’une antibiothérapie. De plus, elle est positive sur les urines de chiens apparemment sains, qui sont des porteurs excréteurs asymptomatiques.
L’expérience clinique prouve qu’au-delà de considérations théoriques (voir schéma), la MAT et la PCR sont complémentaires : aucun choix stratégique en fonction de la durée d’évolution des signes cliniques ne saurait garantir le diagnostic et les 2 sont à effectuer en parallèle. Il convient d’interpréter leurs résultats conjointement et dans le contexte médical.
Le protocole thérapeutique recommandé1 est l’administration de doxycycline à 5 mg/kg 2 fois par jour per os durant 15 jours, dès la suspicion clinique, sans attendre les résultats de la sérologie ni de la PCR, éventuellement en relais de l’amoxicilline (20 mg/kg 3 fois par jour) si la voie orale n’est pas envisageable dans un premier temps. Le pronostic est de 50 à 80 % de survie selon les études.
La prévalence de la leptospirose canine s’élève à au moins 1 cas sur 10 000 chiens en France. Elle a été multipliée par 10 ces 15 dernières années dans le monde. Le développement de la PCR permet d’établir davantage de diagnostics, mais ce n’est pas la seule explication.
Dans les années 60, les sérovars prédominants étaient icterohaemorrhagiae (IH, dont le réservoir est le rat) et canicola (Can, dont le réservoir est le chien). Le vaccin combiné bivalent conçu alors est toujours utilisé en Europe. Or, depuis quelques années, 4 sérogroupes sont prépondérants. Ils ont été observés dans les mêmes proportions en 2010 et 2011 sur le campus vétérinaire de Lyon : IH (10 %), Can (10 à 11 %), Australis (10 à 11 %) et Gryppotyphosa (3 %). Aucune corrélation n’est actuellement réalisée entre un sérogroupe et une forme clinique particulière.
La maladie est ainsi présente même chez les chiens vaccinés, en raison de l’émergence de nouveaux sérogroupes non vaccinaux. Un chien vacciné peut être porteur de leptospires de souches différentes à la souche vaccinale, mais pas seulement. Ainsi, à VetAgro Sup, 4 chiens sur 6 chez lesquels IH a été retrouvé dans les urines et le sang étaient correctement vaccinés. Les vétérinaires émettent un doute sur l’efficacité de la vaccination, mais celle-ci doit être poursuivie, car le portage d’IH par les rats reste d’actualité et bien présent. L’arrêt de la vaccination provoquerait sans doute une explosion des cas de leptospirose à IH. De plus, les formes déclarées à IH ou Can seraient moins létales chez les animaux vaccinés. D’autre part, une protection croisée partielle vis-à-vis de sérogroupes non vaccinaux est plausible, car depuis que les égoutiers parisiens sont vaccinés contre IH, aucun d’entre eux n’a déclaré la maladie, alors que les rats n’hébergent pas qu’IH.
Un vaccin quadrivalent existe aux États-Unis, mais ses valences ne sont pas nécessairement adaptées à la situation française. Des recherches devraient être menées en France pour mettre au point un vaccin contenant une souche du sérogroupe Australis, en plus du vaccin bivalent traditionnel, mais la sélection de la souche vaccinale adaptée, primordiale, est difficile, car ce sérogroupe comprend plusieurs sérovars répartis dans au moins 3 espèces génétiques. Le vaccin idéal contiendrait un antigène commun à tous les leptospires. Des protéines membranaires ou de flagelles sont en cours d’évaluation.
Les symptômes cliniques sont variables selon l’espèce animale et l’individu. Les raisons de ces différences de sensibilité sont inconnues.
→ Chez les bovins, la prévalence de la leptospirose est sous-estimée, notamment lors d’avortements, de troubles de la reproduction ou de la qualité du lait. La transmission vénérienne est possible. Chez le veau, le syndrome ictéro-hémorragique prédomine. Le vaccin désormais disponible contient le sérovar hardjo, mais celui-ci n’est que partiellement adapté au contexte épidémiologique français.
→ Chez les petits ruminants, le tableau clinique est le même avec, à l’autopsie, un ictère avec distension de la vésicule biliaire, splénomégalie et glomérulonéphrite aiguë.
→ En élevage porcin, la leptospirose est à l’origine de traitements antibiotiques massifs et de pertes économiques importantes en raison des troubles de la reproduction induits. Les anticorps qui persistent peu de temps et l’excrétion intermittente des bactéries dans l’urine rendent le diagnostic par MAT et PCR difficile.
→ Chez le cheval, le syndrome hémoglobinurie (avec de l’hyperthermie) et des atteintes hépatique et typhique sont couramment décrits. Une insuffisance rénale et des avortements après le 9e mois sont de plus en plus observés. Les uvéites sont fréquentes et, récemment, une forme d’hémorragie pulmonaire a été décrite chez le poulain. Un grand nombre d’infections restent toutefois inapparentes. En l’absence de vaccin, les mesures sont essentiellement environnementales et hygiéniques.
Une forme pseudogrippale se développe dans 80 à 90 % des cas, sous l’aspect d’un syndrome fébrile et algique qui dure 6 jours environ. Une conjonctivite, un exanthème morbiliforme et une hépato-spléno-adénomégalie sont généralement présents. Cette forme peut être confondue notamment avec la grippe saisonnière virale en métropole, et la dengue ou le paludisme en zone tropicale. Une forme ictérique pluriviscérale est observée dans 10 à 20 % des cas (ictère flamboyant, insuffisance rénale aiguë, myocardite, hémorragies pulmonaires, méningite et encéphalite, et hémorragies diffuses). L’uvéite est sous-diagnostiquée, car elle apparaît au minimum 2 mois après l’infection.
→ L’établissement du diagnostic repose en grande partie sur l’interrogatoire, qui permet de déterminer le contexte épidémiologique. Les méthodes diagnostiques sont la MAT et la PCR.
→ Un traitement antibiotique de 7 à 10 jours est suffisant. Il est délivré avant le résultat de l’analyse si l’épidémiologie est favorable et la forme sévère. Les corticoïdes ne sont pas indiqués.
→ Si l’exposition à la maladie est prévisible, la vaccination ou une chimioprophylaxie à base de doxycycline est recommandée. La vaccination est proposée par le médecin du travail ou le généraliste après une évaluation des risques. Elle accompagne des mesures de protection générales et individuelles. Le vaccin Spirolept® est injecté à jour 0 et jour 5, puis 6 mois après, avec un rappel tous les 2 ans. Il est bien toléré et la séroconversion en IgG est de 100 % après la 4e injection. Il doit être séparé d’une autre vaccination d’au moins 3 semaines.
La leptospirose reste un enjeu pour la recherche, en termes de diagnostic, de prophylaxie sanitaire et médicale, et de traitement.
Il s’agit d’une maladie négligée et émergente pour laquelle peu de données épidémiologiques sont disponibles. Une approche pluridisciplinaire est souhaitée, notamment entre les médecines humaine et vétérinaire, selon le concept One health (« une seule médecine »).
1 Rapport d’activité 2006-2010 du Centre national de référence de la leptospirose (CNRL).
1 Sykes JE, Hartmann K, Lunn KF et coll. 2010 Acvim small animal consensus statement on leptospirosis : diagnosis, epidemiology, treatment and prevention. J. Vet. Intern. Med. 2011 ; 25 : 1-13.
Voir aussi La Semaine Vétérinaire n° 1370 du 4/9/2009, pp. 28-32.
Les leptospires sont des bactéries du phylum des spirochètes, de 10 µm de longueur x 0,1 µm de diamètre. Elles sont caractérisées par leur forme hélicoïdale et la présence d’endoflagelles, qui les rendent très mobiles. La classification historique distingue 2 espèces : Leptospira biflexa sensu lato, saprophyte, et L. interrogans sensu lato, pathogène. La classification génomique, plus récente, classe les espèces en saprophytes (6), intermédiaires (5) et pathogènes (9). Ces dernières comptent plus de 250 sérovars, regroupés en 24 sérogroupes selon leur proximité antigénique.
La bactérie pénètre par voie cutanée, une peau saine peut donc la laisser passer. Cependant, les muqueuses, surtout conjonctivales et des voies aériennes supérieures, ainsi qu’une peau lésée, favorisent sa pénétration.
Après 1 semaine d’incubation en moyenne, la maladie débute brutalement, la bactérie dissémine dans l’organisme (phase septicémique) pour atteindre ses organes cibles : les reins et le foie, essentiellement. La phase immunologique, avec apparition des anticorps, commence 1 semaine après l’infection.
Les animaux sensibles sont porteurs de la bactérie et développent des signes cliniques. Les réservoirs sont porteurs asymptomatiques et entretiennent la maladie. Le rat est le réservoir le plus connu, mais de nombreux mammifères sont aussi porteurs sains et excréteurs de leptospires.
Une étude1 confirme qu’à Lyon, près de 80 % des rats (Rattus norvegicus) porteurs de leptospirose sont infectés par icterohaemorrhagiae, mais aussi, dans une moindre mesure, par d’autres sérogroupes comme Australis. 20 % des ragondins et 35 % des rats musqués ont un portage rénal (PCR positive) dans l’ouest de la France. Enfin, la séroprévalence de la maladie est de 64 à 76 % chez les ragondins de 2 zones humides de l’Est, surtout pour Australis, suivie d’icterohaemorrhagiae, confirmant le rôle non négligeable des rongeurs aquatiques à l’échelle nationale.
Les sérogroupes les plus représentés chez l’animal sont ceux retrouvés chez l’homme. Leur distribution est spécifique d’une région. Les études sur la faune sauvage manquent et les risques sont sous-évalués. Pourtant l’association entre sérovar et réservoir sur la zone d’étude est importante pour comprendre l’épidémiologie locale de la leptospirose.
1 Les études citées ont été menées au sein du laboratoire des leptospires de VetAgro Sup.
→ Dans le monde :
– 500 000 cas sévères de leptospirose humaine par an, surtout en Amérique latine et en Asie du Sud-Est (chiffre sans doute sous-estimé). La probabilité d’infection augmente avec le niveau des précipitations et la température ;
– 5 à 20 % de mortalité.
→ En France :
– 0,5 cas pour 100 000 habitants par an (300 cas environ), surtout dans le Nord-Est et le Sud-Ouest, avec une incidence 10 à 100 fois plus élevée outre-mer ;
– maladie professionnelle et surtout de loisir en eau douce (dans les trois quarts des cas : pêche, rafting, canyoning, etc.) ;
– 86 % d’hommes ;
– 50 % des cas en août et septembre ;
– 10 % de cas importés ;
– 14 % des cas diagnostiqués par PCR, sérogroupe non identifié dans 20 à 25 % des cas.
→ Pour l’homme, le Centre national de référence de la leptospirose (CNRL) dispose d’un nouveau cahier des charges depuis le 26 décembre 2011. Ses missions sont de développer de nouvelles techniques diagnostiques et de typage de Leptospira, d’identifier les souches humaines et de collaborer avec les laboratoires, les médecins et les vétérinaires. Notamment, le panel des sérogroupes testés par la MAT est étendu et un test plus simple est recherché comme méthode alternative dans les pays en développement.
→ La spectrométrie de masse, comme outil de typage des leptospires, est une piste à explorer.
→ Côté prévention, un champ d’investigation autre que la vaccination serait la recherche des facteurs, notamment immunitaires, qui expliqueraient qu’une espèce est davantage sensible à la maladie qu’une autre (comme le chien par rapport au chat).
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