Tendinites : thérapeutique et médecine dite régénérative

Les tendinites sont fréquentes chez les chevaux de sport ou de courses et affichent un taux de récidive élevé (entre 45 et 90 %). Lors de lésion importante, la cicatrisation tendineuse est particulièrement lente en raison de la faible quantité de fibroblastes tendineux (ténocytes) et de l’abondance de collagène. Le tissu cicatriciel présente une moindre résistance et une qualité biomécanique inférieure, même si l’augmentation de la taille du tendon réduit localement les forces de contraintes en tension. Cela explique pourquoi les récidives ont souvent lieu à la jonction du tendon sain et du tendon lésé.

CONTEXTE

Après les premiers jours ou semaines purement inflammatoires, l’objectif de la médecine “régénérative” est de favoriser la mise en place d’un tissu de cicatrisation aux propriétés biomécaniques proches de celles du tissu originel. Il faut tenter de favoriser ce tissu cicatriciel au cours des 4 à 6 premières semaines (pendant la phase de reconstruction), par l’injection échoguidée in situ de différents produits : des cellules souches de la moelle osseuse ou du tissu adipeux, du plasma riche en plaquettes (PRP) ou des regenerating agents (RGTA).

DIFFÉRENTES TECHNIQUES

Les cellules souches

La moelle osseuse contient des cellules souches, des cellules diverses, du plasma, des plaquettes, des facteurs de croissance et des éléments de la matrice. Après un prélèvement de moelle osseuse dans le sternum, celle-ci est réimplantée immédiatement par des multi-injections échoguidées tendineuses, avec des volumes de 6 à 20 ml, chez un cheval debout ou lors d’une courte anesthésie générale. Dans la plupart des cas, l’aspect échographique apparaît déjà satisfaisant après 6 à 8 semaines de traitement. Depuis 1998, plusieurs études sur des tendinites expérimentales traumatiques rapportent l’effet bénéfique des cellules souches issues de la moelle sur la cicatrisation tendineuse, ainsi qu’une baisse du taux de récidives.

Les tissus adipeux sont plus riches en cellules souches que la moelle osseuse, mais leur capacité de différenciation en fibroblastes de tendon semble inférieure. Après un prélèvement du tissu adipeux au niveau de la masse graisseuse de la base de la queue, il subit un traitement de purification et de centrifugation avant la réimplantation échoguidée. Les analyses histologiques du tissu cicatriciel seraient favorables.

Le plasma riche en plaquettes

Le PRP est utilisé en médecine humaine depuis une dizaine d’années pour stimuler la cicatrisation des lésions tendineuses et ligamentaires. Ce traitement autologue favorise positivement la cicatrisation tendineuse ou ligamentaire grâce aux facteurs de croissance non spécifiques libérés par les plaquettes. Il existe une douzaine de systèmes de concentration de plaquettes, dont 4 en France : Arthrex, Orthokine (Optomed), Biomet (Hippocampe), PET (Audevard). Ceux-ci reposent soit sur un principe de centrifugation, soit sur un principe de filtration. La présence de leucocytes dans un PRP ne semble pas souhaitable. Il convient donc de trouver un compromis entre le plus grand nombre de plaquettes et le plus petit nombre de leucocytes dans un PRP. La congélation du prélèvement est alors utile en présence d’un taux élevé de leucocytes.

Le prélèvement doit être totalement stérile. Les effets positifs du PRP sur la multiplication cellulaire, le recrutement de cellules, la néovascularisation et l’atténuation du catabolisme ont été montrés in vitro et in vivo chez l’homme et l’animal, de même qu’un effet antalgique. En revanche, les preuves d’efficacité clinique chez le cheval restent peu nombreuses, mais semblent prometteuses.

Les regenerating agents

Les RGTA ont montré un effet positif sur la cicatrisation tissulaire d’animaux de laboratoire et en médecine humaine. Le Centre d’imagerie et de recherche sur les affections locomotrices équines (Cirale) a mené une étude pour évaluer leur intérêt dans l’amélioration de la cicatrisation tendineuse après une injection intralésionnelle. Les tendinites du fléchisseur superficiel du doigt traitées par cette voie avec Equitend(r) ont présenté une évolution échographique satisfaisante. Le suivi sportif à plus de 2 ans des chevaux inclus dans l’étude montre un retour plus précoce et un pourcentage de retour en compétition ou en courses élevé, comparable aux autres traitements de médecine régénérative. Le taux de récidives est relativement faible, surtout chez les chevaux de sport et les trotteurs.

Même si les preuves scientifiques ou celles fournies par l’evidence base medicine restent ténues, il semble cohérent de proposer ces nouvelles thérapeutiques aux propriétaires de chevaux. La qualité et les modalités de la rééducation et des ferrures kinésithérapiques sont des éléments tout aussi importants pour limiter les récidives.