Comment bien employer le trilostane

Le diagnostic étiologique précis du syndrome de Cushing, dysendocrinie la plus fréquente chez le chien âgé, est indispensable à sa bonne prise en charge. La maladie peut avoir une origine hypophysaire (avec des micro et des macroadénomes hypophysaires) ou surrénalienne (avec des tumeurs bénignes ou malignes).

Le trilostane est particulièrement recommandé pour les microadénomes

En termes de soin, différentes options sont possibles. Le trilostane (Vetoryl(r)), inhibiteur de la stéroïdogenèse, est le traitement de choix dans le cas des microadénomes hypophysaires. En revanche, même si le RCP² de cette spécialité prévoit une utilisation quelle que soit l’origine du syndrome de Cushing, il ne constitue pas, selon Dan Rosenberg, un traitement de 1re intention des autres formes.

Pour les macroadénomes hypophysaires (minoritaires par rapport aux microadénomes), la radiothérapie est à envisager en 1^re intention. Ce traitement réduit efficacement la taille de ces tumeurs, mais ne comporte pas d’effets antisécrétoires dans la plupart des cas. Articuler ce 1^er traitement avec l’emploi du trilostane se révèle donc généralement nécessaire à la suite de la réduction tumorale. Les macroadénomes sont souvent silencieux cliniquement au moment du diagnostic. Ce phénomène conduit de nombreux confrères à ne pas évaluer la taille des adénomes hypophysaires via un examen d’imagerie du diencéphale, et à traiter ces entités par trilostane en 1^re intention (ainsi qu’ils le font habituellement pour des microadénomes). Selon l’expérience du conférencier, il n’est pas rare que la période d’initiation de ce traitement anticortisolémiant soit associée à la révélation brutale du macroadénome (inappétence, baisse de vigilance, etc.). L’origine de cette décompensation est inconnue : elle pourrait être liée à une levée de l’effet anti-œdémateux des corticoïdes endogènes sécrétés en excès lors de cette maladie avec, à la clé, l’expression d’un effet de masse lié à un œdème péritumoral.

Lors de tumeurs surrénaliennes, si le bilan d’extension est favorable, le traitement de choix est leur exérèse, malgré un risque périopératoire important. Une substitution postopératoire en glucocorticoïde est nécessaire, généralement pendant une courte période. En cas de forme métastasée ou lorsque le propriétaire refuse la prise de risque chirurgicale, l’emploi palliatif du trilostane est envisageable. Des survies relativement longues en rémission (au moins partielle) sont alors souvent observées.

Mode d’emploi du trilostane

L’emploi du trilostane impose le respect de plusieurs principes. Dans un premier temps, il convient d’informer le propriétaire qu’il sera probablement indispensable de réajuster la dose tout au long de la vie de l’animal. Même une fois que les signes cliniques sont stabilisés, une surveillance régulière reste importante (au moins un changement de dose nécessaire pour la moitié des chiens équilibrés dès la 1^re année de suivi). Cette surveillance vise à vérifier que le traitement est efficace et bien supporté. Elle s’effectue 10 jours après la mise en place du traitement ou après son ajustement, puis 1 mois après et, enfin, tous les 3 mois. Dan Rosenberg insiste sur la nécessité de réaliser systématiquement un ionogramme (natrémie et kaliémie), afin de détecter des signes de surdosage, et un test de stimulation à l’ACTH (pour différencier un sous-dosage d’une fréquence insuffisante d’administration lors d’inefficacité du traitement).

Le traitement pourrait être initié avec des doses sensiblement plus faibles que celles recommandées par le RCP : sur la base de son expérience et des publications européennes, notre confrère recommande des doses initiales de 2 à 5 mg/kg/jour. Lors du contrôle, le tableau clinique est prépondérant, en gardant à l’esprit la séquence de normalisation avec une diminution précoce (dès le contrôle à 10 jours) de la prise de boisson puis de la nourriture, une réduction de la distension abdominale dans les 1 à 3 mois, le retour à un pelage “normal” en 3 mois environ. Dan Rosenberg insiste sur le fait que si le traitement est correctement dosé, « le chien doit redevenir normal ». L’obtention d’un hypocortisolisme cliniquement bien toléré au pic d’action du produit est généralement essentielle pour parvenir à ce résultat. Lors d’atteinte d’un hypocortisolisme au pic sans atteinte de l’objectif clinique, une durée d’action trop courte du produit est à considérer, conduisant à une administration biquotidienne (courte pharmacocinétique du produit). La réponse au traitement est extrêmement variable d’un chien à l’autre. Dans les exemples présentés par Dan Rosenberg, un chien de 10 kg était équilibré avec 60 mg/j, 1 fois/j, et un autre du même poids avec 90 mg, 2 fois/j (soit 180 mg/j).

• 1 Prochaine date : Lyon-Bron le 8/3/2012.

• 2 Résumé des caractéristiques du produit.