Imagerie des nœuds lymphatiques profonds

Si les nœuds lymphatiques superficiels sont accessibles à la palpation et si leur examen histologique peut s’effectuer par ponction ou après une exérèse, les ganglions profonds sont explorés via l’échographie, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), voire par lymphographie (radiographie du système lymphatique après l’injection d’un produit de contraste). La recherche des nœuds lymphatiques fait partie intégrante de ces 3 examens. Toutefois, elle devient plus précise lors de suspicion de lymphome, de recherche de métastases d’un cancer connu, d’aide au diagnostic de malignité d’une lésion observée, de suivi d’un traitement anticancéreux. L’imagerie du système lymphatique est difficile et nécessite d’en connaître l’anatomie (^{voir tableaux 1} et ²).

BILAN D’EXTENSION THORACIQUE

Radiographie des nœuds lymphatiques

Dans de nombreux cas, le bilan d’extension d’une tumeur débute avec un examen radiographique du thorax. Il est dès lors impératif de connaître les projections utiles afin d’améliorer la visualisation des nœuds lymphatiques recherchés. Le médiastin cranioventral est plus visible sur les projections ventrodorsale et latérale droite. Le médiastin craniodorsal l’est nettement plus en projection dorsoventrale, mais apparaît plus large en vue ventrodorsale. Sur les vues de profil, la longueur du nœud lymphatique susternal ne doit pas excéder 30 mm chez les chiens de grande taille (pas de longueur maximale définie pour les races de petit format). Le ratio largeur du médiastin craniodorsal/largeur de la vertèbre T2 doit être inférieur à 2,41, quels que soient la taille de l’animal et son état d’embonpoint. Ce ratio est toutefois influencé par l’état d’obésité du chien ou sa conformation (notamment chez les brachycéphales). Dans l’espèce féline, la largeur du médiastin cranial en projection ventrodorsale ne doit pas excéder celle de la colonne au même niveau (^{voir clichés 1A} à ^1C).

Scanner

En médecine humaine, le scanner est la technique de choix pour établir le stade clinique d’un processus néoplasique. Il apparaît désormais évident, en médecine vétérinaire, que cet examen améliore la détection des nœuds lymphatiques normaux ou pathologiques, notamment les trachéobronchiques qui sont rarement visibles en radiologie conventionnelle. Un ratio diamètre du nœud lymphatique trachéobronchique/ hauteur de la vertèbre thoracique voisine supérieur à 1,05 est en faveur d’une infiltration métastatique de ce nœud. De même, un diamètre supérieur à 12 mm évoque une lésion maligne, quelle que soit la taille du chien. Un rehaussement hétérogène ou en halo par l’agent de contraste iodé est un signe tomodensitométrique en faveur d’une métastase (^{voir cliché 2}).

Échographie

L’échographie thoracique est une technique alternative qui permet la détection de nœuds lymphatiques pathologiques. Malheureusement, les critères de malignité n’ont pas été définis, mais il est aisé d’imaginer une extrapolation aux nœuds thoraciques de ceux fixés pour les nœuds lymphatiques superficiels (^{voir tableau 3}). L’échographie endoscopique a montré son intérêt dans ces conditions, mais demeure une technique peu disponible, qui nécessite l’expérience du manipulateur et une anesthésie générale.

BILAN D’EXTENSION ABDOMINALE

L’étape suivante dans l’établissement du bilan d’extension d’une tumeur primitive est une échographie abdominale. Dans l’espèce canine, les nœuds lymphatiques systématiquement visibles à l’échographie sont les jéjunaux et les iliaques médiaux. Leur taille est définie.

La taille normale des autres nœuds lymphatiques n’a pas été déterminée, mais certains auteurs s’accordent à dire qu’un nœud lymphatique ne devrait pas dépasser 7 mm d’épaisseur. Quant à l’espèce féline, la taille normale est définie pour tous les nœuds lymphatiques abdominaux (^{voir tableau 4}).

Les critères de malignité échographiques sont comparables à ceux relatifs aux nœuds lymphatiques superficiels (ratio épaisseur/longueur, diminution d’échogénicité, perfusion périphérique). Une échogénicité hétérogène est fortement évocatrice d’un nœud lymphatique malin dans l’espèce canine. En revanche, aucune association significative entre l’hétérogénéité d’un nœud et sa malignité n’est constatée chez le chat.

Les indices de résistivité et de pulsatilité, calculés à partir de l’examen Doppler, sont augmentés lors d’infiltration néoplasique. Les techniques d’imagerie alternatives, comme la scintigraphie au ⁶⁷Gallium citrate, la tomographie par émission de positrons ou l’IRM du corps complet, restent très sensibles et spécifiques, donc particulièrement intéressantes dans le cadre des bilans d’extension tumoraux, en dépit de leur coût et de leur faible disponibilité.

Comme pour les autres organes, l’imagerie ne montre en général que les modifications de forme, de taille et de structure, sans fournir de précision quant à la nature histologique du tissu observé. Elle améliore toutefois la sensibilité et la spécificité du diagnostic. Dans la majorité des cas, la réalisation d’une ponction à l’aiguille ou d’une biopsie, effectuée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, fournira un diagnostic cytologique ou histologique.