L’évolution du bilan d’extension va de pair avec celle de l’imagerie

Il y a cinquante ans, le bilan d’extension en cancérologie consistait en l’inspection, la palpation et la radiographie. Les nœuds lymphatiques étaient parfois palpés de façon peu méthodique puisque les voies de dissémination étaient méconnues. La radiographie permettait la recherche de métastases pulmonaires ou d’une adénomégalie. En général, les processus tumoraux étaient dans un tel état d’avancement qu’« on visualisait de magnifiques essaimages métastatiques ». Depuis, les choses ont changé. La prise en charge des tumeurs des carnivores domestiques a évolué, aussi bien en termes de diagnostic que de thérapeutique, et leurs propriétaires sont de plus en plus exigeants. Les voies privilégiées de l’essaimage métastatique sont désormais bien connues : la voie lymphatique de préférence pour les tumeurs épithéliales et les tumeurs à cellules rondes, la voie sanguine pour les tumeurs mésenchymateuses. Quant aux mélanomes, ils métastasent simultanément ou indépendamment par voie sanguine et lymphatique. Les examens sont ainsi plus ciblés. Parallèlement, l’imagerie médicale s’est développée.

Le scanner sert au bilan d’extension local et général

Le bilan d’extension local des tumeurs de la tête constitue l’indication privilégiée de la tomodensitométrie. En désuperposant les structures crâniennes, elle permet d’effectuer le bilan d’extension des tumeurs maxillaires et des cavités naso-sinusales. Ce bilan est indispensable afin de choisir judicieusement le traitement (planification de la chirurgie par exemple) et d’évaluer l’objectif de ce dernier (radiothérapie adjuvante ou palliative, par exemple). Cette technique est également intéressante dans l’exploration des tumeurs pariétales, en particulier costales (évaluation de l’extension intrathoracique et extrathoracique ou abdominale de la lésion).

La scintigraphie permet, quant à elle, le bilan d’extension des tumeurs thyroïdiennes chez le chat, des adénomes le plus souvent (localisation et dénombrement des nodules sécrétants).

Quant au bilan d’extension régional, l’échographie permet de visualiser les nœuds lymphatiques internes, abdominaux en particulier, et d’y prélever du matériel pour l’analyse cytologique (il convient en effet de ne pas seulement se fier à la taille des nœuds lymphatiques).

Le scanner est un examen de choix dans le bilan d’extension général (recherche de métastases pulmonaires) : seulement 9 % des métastases pulmonaires identifiées au scanner sont visibles à la radiographie (seuil de détection des métastases pulmonaires de 2 mm, versus 7 mm pour la radiographie). Cet examen a ainsi modifié la prise en charge de certaines tumeurs particulièrement agressives : ostéosarcomes, tumeurs pulmonaires ou de la paroi thoracique, mélanomes, hémangiosarcomes spléniques. Ces tumeurs agressives contraignent souvent à des traitements lourds (pour les propriétaires, moralement et financièrement ; pour l’animal, traitements chirurgicaux ou chimiothérapie). Dans toutes ces circonstances, le praticien dispose aujourd’hui des moyens d’aller plus loin, mais de façon raisonnée, sans pour autant abandonner la radiographie thoracique.

L’échographie est souveraine pour l’examen de l’abdomen

L’évolution du bilan d’extension vise aussi la recherche d’autres sites de localisation des métastases (abdominales ou osseuses). Dans les explorations abdominales, l’échographie a tout changé. Dans le cadre d’un bilan d’extension général des tumeurs à cellules rondes (lymphomes, mastocytomes), explorer le foie et la rate est incontournable. En effet, la mise en évidence d’une infiltration splénique et/ou hépatique fait basculer l’animal dans un stade clinique plus avancé (stade 4) et modifie alors le pronostic. Cependant, les images sont toujours à déchiffrer selon le tableau clinique, car les images échographiques d’infiltration hépatique ou splénique ne sont pas spécifiques. Les lésions nodulaires doivent être interprétées avec prudence (le diagnostic différentiel incluant une métastase, des lésions d’hyperplasie, de régénération, de surcharge, etc.). Les prélèvements par cytoponction ou par biopsie aident à infirmer, ou à confirmer, la présence de métastases. Cette absence de spécificité des lésions nodulaires en échographie est également vraie pour l’examen tomodensitométrique.

Coupler les données de plusieurs techniques est parfois utile

Dans certaines situations, le couplage des données de plusieurs techniques peut être intéressant. La scintigraphie, en particulier, apporte un gain de spécificité par l’injection de produit de contraste ciblé sur la tumeur (métastases d’insulinome, par exemple). Toutefois, le nombre de traceurs spécifiques est limité. Pour les scintigraphies osseuses, le principe est un peu différent : les lésions sont spécifiques d’une modification de l’activité de l’os, mais le gain d’activité de ce dernier est rencontré dans d’autres affections que les lésions tumorales (fractures, arthrose, ostéomyélites). Néanmoins, cet examen est très sensible : les modifications d’activité osseuse sont détectées précocement, ce qui autorise une recherche fine des métastases osseuses.

Ainsi, les praticiens disposent aujourd’hui des moyens d’aller plus loin dans les bilans d’extension. Ces investigations poussées se justifient pour les tumeurs agressives pour lesquelles des traitements lourds sont proposés.