Les stents endotrachéaux affichent de bons résultats

Un chien yorkshire terrier mâle castré de sept ans est présenté pour des crises d’insuffisance respiratoire durant l’effort. Il présente en outre des épisodes de toux et une respiration bruyante. Les crises d’insuffisance respiratoire sont apparues il y a plusieurs années, mais s’aggravent depuis quelques mois. L’examen clinique général ne présente aucune anomalie. L’auscultation cardio-respiratoire met en évidence un sifflement inspiratoire en région trachéale cervicale, ainsi qu’une toux déclenchée à la palpation de la trachée. Les radiographies thoraciques (^{voir photo 1}) sans tranquillisation ne montrent aucune lésion cardio-pulmonaire. Compte tenu des symptômes présentés et de la race de l’animal, un collapsus trachéal est fortement suspecté. Une fibroscopie respiratoire permet de confirmer cette hypothèse et met en évidence un collapsus trachéal de grade III endoscopique (^{voir photo 2} et ^tableau), sans lésion laryngée ou bronchique associée.

Le traitement est, dans un premier temps, médical et hygiénique

Un traitement médical (incluant de la prednisolone à 1 mg/kg/j à dose dégressive et de la théophylline), associé à un traitement hygiénique (perte de poids et port du harnais) sont mis en place. Un suivi téléphonique et un contrôle à six mois sont réalisés. Les propriétaires décrivent une aggravation de la fréquence des crises dyspnéiques. Une nouvelle endoscopie est réalisée. Elle se révèle sensiblement identique à la première. La mise en place d’un stent endotrachéal (Vet-stent®), sous contrôle endoscopique, est alors décidée (^{voir photo 3}). L’animal reçoit en prémédication un agent antitussif (butorphanol) et l’induction est effectuée au propofol.

La pose d’un stent trachéal nécessite deux temps opératoires

Une première anesthésie permet de choisir le stent. Les radiographies permettent de mesurer le diamètre maximal de la trachée (radiographie sous pression positive, ^{voir photo 4}) et la longueur du collapsus (^{voir photo 5}). Ces mesures serviront à commander un matériel parfaitement adapté à l’anatomie de l’animal, fabriqué sur mesure.

Le stent est mis en place à la faveur d’une seconde anesthésie. Il est déployé caudo-proximalement, sous contrôle endoscopique (^{voir photo 6}). Il doit couvrir l’ensemble du collapsus, en évitant d’entrer en contact avec la bifurcation bronchique distalement et le larynx proximalement. Après la réalisation d’une radiographie de contrôle (^{voir photo 7}), l’animal est réveillé et gardé sous surveillance pendant quarante-huit heures. Aucun épisode de dyspnée respiratoire n’a lieu pendant l’hospitalisation. Le chien est rendu à ses propriétaires avec une ordonnance de théophylline et de prednisolone (1 mg/kg/j à dose dégressive sur trois semaines).

Lors du suivi trois semaines plus tard, les propriétaires décrivent une nette amélioration de l’état respiratoire du chien. La radiographie decontrôle montre un bon positionnement du stent. Une surveillance régulière (tous les six mois environ) est prévue.

Le collapsus trachéal est une maladie évolutive et plurifactorielle

Le collapsus trachéal touche principalement les races de petite taille (yorkshire, chihuahua, etc.). Les animaux sont typiquement présentés vers six ou sept ans, mais sont affectés à tout âge. Environ 25 % d’entre eux présentent les premiers signes d’appel vers six mois, l’aggravation des symptômes ayant généralement lieu deux ans avant la présentation en consultation. Les signes cliniques observés sont une toux chronique d’intensification progressive, une intolérance à l’exercice, une détresse respiratoire qui va jusqu’à la cyanose. La cause du collapsus trachéal n’est pas complètement connue. Elle résulte de l’association d’une anomalie structurelle du cartilage des anneaux trachéaux (carence en glycosaminoglycane, glycoprotéine et chondritine sulfate) et de maladies concomitantes. En outre, toutes les affections qui provoquent une augmentation de la résistance à l’inspiration (bronchite, infection respiratoire, etc.) favorisent le collapsus de la trachée.

L’endoscopie est l’examen complémentaire de choix

L’anamnèse et l’examen clinique sont souvent évocateurs d’un collapsus trachéal. Les animaux sont présentés pour des difficultés respiratoires chroniques, qui incluent une respiration bruyante, une tachypnée, une toux intermittente s’aggravant avec l’âge et, dans les cas les plus avancés, des muqueuses cyanosées et des syncopes. L’auscultation trachéale est anormale (sifflement inspiratoire) et la palpation déclenche une toux.

La radiographie reste un bon examen de première intention. Même si elle sous-estime le collapsus trachéal, elle permet d’identifier des lésions cardiaques ou pulmonaires sous-jacentes qui assombrissent le pronostic.

L’évaluation endoscopique de la trachée demeure l’examen complémentaire de choix puisqu’elle permet de grader le collapsus trachéal, d’évaluer la totalité des voies respiratoires et de déceler d’éventuelles lésions associées (paralysie laryngée, collapsus bronchique). Son utilisation en première intention est cependant limitée par la nécessité de réaliser une anesthésie générale chez des animaux en détresse respiratoire. Compte tenu du caractère dynamique du collapsus trachéal, la fluoroscopie permet de visualiser les changements de conformation de la trachée (mouvement de la membrane dorsale) lors de l’inspiration, de l’expiration et de la toux. Elle permet également une bonne évaluation du collapsus sans anesthésie générale, mais pose un problème de disponibilité.

Le traitement médical est suffisant dans 65 à 78 % des cas

Le traitement du collapsus trachéal est toujours médical dans un premier temps. Il repose sur un traitement antitussif (butorphanol et hydrocodone), anti-inflammatoire (prednisolone) associé à des bronchodilatateurs (terbutaline). L’utilisation d’antibiotiques n’est pas nécessaire, car les bactéries mises en évidence dans les voies respiratoires ne semblent pas pathogènes. Compte tenu de l’étiologie du collapsus trachéal, l’utilisation de chondroprotecteurs a été envisagée, mais leur efficacité n’est pas démontrée. Un traitement hygiénique, incluant la perte de poids, le port du harnais, ainsi que la restriction d’exercice lors de forte chaleur, est systématiquement associé. Les affections concomitantes doivent être prises en compte. Le traitement médical est essentiellement palliatif et vise à améliorer la qualité de vie de l’animal. Il est associé à un taux de succès (animaux sans signes cliniques pendant au moins douze mois) qui varie entre 65 et 78 %.

La pose de prothèses extraluminales est associée à une morbidité élevée

Seuls les animaux dont les symptômes s’aggravent sous traitement médical et qui ne présentent pas d’affection concomitante sont candidats au traitement chirurgical, car celui-ci ne permet pas d’arrêter l’évolution de la maladie. L’intervention la plus employée consiste en la pose de prothèses d’anneaux extraluminales, après un abord ventral de la trachée cervicale. Cette technique donne un taux de réduction des signes cliniques compris entre 75 et 85 %, mais elle est associée à une morbidité importante. En effet, 5 % des chiens meurent en phase peropératoire, 11 % présentent une paralysie laryngée, 20 % requièrent une trachéostomie permanente pendant quelques jours et 23 % meurent de lésions respiratoires dans les vingt-cinq mois postopératoires.

Compte tenu des complications périopératoires et de l’impossibilité de traiter les collapsus intrathoraciques par cette technique, des interventions mini invasives, empruntées à la chirurgie humaine, sont développées. Elles reposent sur la mise en place d’un stent endotrachéal sous contrôle fluoroscopique ou endoscopique.

Les complications peuvent être évitées en utilisant un matériel parfaitement adapté

L’expansion du stent est réalisée au moyen d’un ballon (stent de type Palmaz) ou par les composants du stent (stent auto-expansif au nitinol). Même si les résultats à long terme (sur plus de cinq ans) ne sont pas encore disponibles, les premières études montrent un taux de succès (amélioration des signes cliniques) compris entre 70 et 85 % et une morbidité moindre que lors de la pose d’anneaux trachéaux.

Les complications décrites sont un tissu de granulation excessif, qui diminue la taille de la lumière trachéale (mais répond souvent à l’administration de corticoïdes), des fractures et migrations du stent (qui nécessitent son retrait), des trachéites bactériennes et, lors de l’utilisation de stent de type Palmaz, une perte de diamètre de ce dernier. Les complications observées sont plus facilement traitées et peuvent être évitées en choisissant un matériel (diamètre et longueur) et une technique adaptés (éviter les conflits avec la carène bronchique et le cartilage cricoïde du larynx).

Ces techniques semblent prometteuses, mais nécessitent une amélioration du matériel (solidité et biocompatibilité), ainsi que de la méthode de pose. Elles permettent d’améliorer la qualité de vie des animaux les plus atteints, mais aucune ne traite définitivement le collapsus trachéal. Elles ne dispensent pas de la mise en place d’un traitement hygiénique et médical.

• Retrouvez la bibliographie de cet article sur le site WK-Vet.fr, rubrique “Semaine Vétérinaire”, puis “Compléments d’article”.