L’approche diagnostique des maladies pancréatiques est de plus en plus performante

Le diagnostic des affections pancréatiques félines a bénéficié de l’évolution récente des données sémiologiques et des moyens disponibles (imagerie médicale, analyses sanguines spécifiques). Les analyses post-mortem publiées durant les dernières années prouvent qu’un grand nombre de maladies pancréatiques n’ont pas été identifiées du vivant de l’animal. Sont observées par ordre de fréquence décroissante les pancréatites chroniques, les pancréatites aiguës, les tumeurs pancréatiques et l’insuffisance pancréatique exocrine.

Une pancréatite chronique est à écarter lors de diabète sucré ou de lipidose hépatique

Les pancréatites chroniques prédominent largement. Elles résultent de phénomènes inflammatoires répétés, à l’origine de lésions irréversibles à caractère fibrosant. Leur cause reste indéterminée dans 90 % des cas. La distinction entre ces poussées inflammatoires et une pancréatite aiguë est complexe.

La triade – coexistence d’une inflammation lymphoplasmocytaire du tissu pancréatique, d’une cholangite et d’une entérite chronique – est favorisée par l’anatomie particulière des voies biliaires du chat (^{voir photo 1}). Le diagnostic de l’une de ces trois affections doit amener à rechercher systématiquement l’éventuelle existence des deux autres. Une pancréatite chronique est aussi à écarter lors de diabète sucré ou de lipidose hépatique.

Les tumeurs endocrines du pancréas sont exceptionnelles chez le chat

Les pancréatites aiguës peuvent résulter de causes ischémiques, parasitaires (vers, toxoplasmose), virales (péritonite infectieuse féline, herpès virose), toxiques (organophosphorés), ou de troubles endocriniens (diabète sucré). Mais bien souvent, leur origine demeure inconnue. La forme nécrosante ou suppurative aiguë s’accompagne d’une mortalité importante en raison de la cytotoxicité systémique déclenchée par les médiateurs de l’inflammation. Il en résulte une hypotension sévère, une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de défaillance multi-organique qui peut être compliqué par une coagulation intravasculaire disséminée, une lipodystrophie systémique, ou plus rarement par une encéphalopathie. La race siamoise serait prédisposée, bien que des données bibliographiques récentes remettent en cause cette prédisposition.

Les tumeurs pancréatiques, dont l’incidence est de 12,6 sur 100 000, intéressent le chat âgé. Elles peuvent être associées à une pancréatite ou à un diabète sucré. Le carcinome est la plus fréquente. L’adénome est asymptomatique. Quant aux tumeurs endocrines (insulinome, gastrinome), elles sont exceptionnelles, même si elles sont rapportées dans la littérature.

Les examens complémentaires permettent de poser le diagnostic et d’établir un pronostic

Le tableau clinique qui accompagne ces affections n’est pas spécifique (voir encadré « Signes cliniques »). Le diagnostic repose donc sur la réalisation d’une série d’examens complémentaires : un bilan hématologique et biochimique est effectué en premier lieu (voir encadré « Modification hématologiques ou biochimiques »). L’objectif est à la fois d’établir le diagnostic, mais également d’affiner le pronostic.

L’imagerie médicale complète ces examens de laboratoire et apporte des informations pertinentes. La radiographie et la tomodensitométrie sont d’un intérêt limité en raison de leur faible sensibilité. Des clichés radiographiques thoraciques permettent toutefois d’exclure des métastases pulmonaires lors de suspicion de tumeur. La radiographie abdominale intervient dans le cadre du diagnostic différentiel. L’échographie est un outil diagnostique précieux (voir encadré « Signes échographiques »). Sa sensibilité varie beaucoup selon les études et la nature de la lésion pancréatique (de 30 % à 80 % selon les auteurs). L’imageur s’intéresse non seulement aux modifications du tissu pancréatique, mais aussi à celles des tissus environnants (duodénum, graisse mésentérique, voies biliaires, nœuds lymphatiques, recherche d’un épanchement minime, ^{voir photos 2 et 3}).

Seules les biopsies pancréatiques, de plus en plus réalisées en routine, attestent du caractère chronique de la lésion (^{voir photo 4}).

La présence d’une masse ne suffit pas pour conclure à une tumeur. L’examen exhaustif de l’abdomen est indispensable. Les tumeurs exocrines présentent un fort pouvoir métastatique. Les insulinomes de petite taille (souvent inférieurs à 10 mm) et hypoéchogènes sont difficiles à visualiser. Lors d’une suspicion de gastrinome, de nombreuses ulcérations de la muqueuse sont visibles au cours de la gastroduodénoscopie. L’hyperplasie nodulaire bénigne est une lésion banale chez le chat âgé et cliniquement silencieuse. Le pancréas présente un parenchyme épaissi, composé de nombreux petits nodules hypoéchogènes de petite taille. Ses contours sont irréguliers. Il n’y a dans ce cas ni stéatite ni épanchement associés.

Quant aux pseudo-kystes, ils font partie des complications des pancréatites félines (^{voir photo 5}). Ils se manifestent sous la forme d’une collection liquidienne à contenu stérile, dans la région péripancréatique. Le contour de ces pseudo-kystes est constitué de tissu fibrosé. Le suivi échographique de ces lésions, après ponction, détermine la nécessité d’une intervention chirurgicale, car leur rupture déverse des enzymes protéolytiques dans la cavité abdominale.

Une pancréatite chronique peut induire une insuffisance pancréatique exocrine

L’insuffisance pancréatique exocrine est beaucoup plus rare chez le chat que chez le chien. Elle fait généralement suite à une pancréatite chronique – qui n’a pas été identifiée en raison de son manque de spécificité clinique – et se traduit par la perte totale ou partielle des sécrétions enzymatiques responsables de la digestion (amylase, lipase, protéases). Une diarrhée chronique rebelle, un amaigrissement et une dégradation de l’état général en sont souvent l’expression clinique. Son diagnostic se fait par l’exclusion des autres causes. Un test thérapeutique peut être proposé. Dans cette espèce, il ne faut pas hésiter à utiliser du pancréas frais de bœuf, car le manque d’appétence des suppléments enzymatiques est un frein au traitement. Une supplémentation en cobalamine est importante, en raison de la forte sensibilité de cette espèce à l’hypocobalaminémie, cette dernière se traduisant notamment par l’apparition de troubles neurologiques. Il convient également de traiter les lésions digestives associées.

Le manque de spécificité du tableau clinique qui accompagne les affections pancréatiques justifie leur inclusion plus systématique dans le diagnostic différentiel. Le dosage de la feline pancreatic lipase specificic (fPLI ou spec-fPL) et l’échographie abdominale sont synergiques dans la recherche des pancréatites. Les biopsies du pancréas sont indispensables au diagnostic étiologique et leur pratique doit se banaliser.