Les blocs nerveux, simples d’emploi, sont trop peu utilisés - La Semaine Vétérinaire n° 1352 du 20/03/2009
La Semaine Vétérinaire n° 1352 du 20/03/2009

Anesthésie loco-régionale

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Adrien Aertsens*, Philippe Zeltzman**

Fonctions :
*stagiaire en chirurgie
praticiens au Valley Central Veterinary Referral Center à Whitehall, en Pennsylvanie (Etats-Unis).
**chirurgien, diplomate de l’American College of Veterinary Surgeons.
praticiens au Valley Central Veterinary Referral Center à Whitehall, en Pennsylvanie (Etats-Unis).

Synergiques avec les autres molécules anesthésiques, leur réalisation est aisée, peu coûteuse et s’intègre bien dans la préparation préopératoire de l’animal.

L’analgésie multimodale peropératoire se limite souvent à un a-agoniste associé à un opioïde. Peu utilisées, les anesthésies loco-régionales assurent pourtant un contrôle efficace de la douleur, en inhibant la nociception à un niveau différent. Leur effet synergique permet de diminuer les doses des autres molécules anesthésiques et d’offrir un confort supplémentaire à l’animal. Leur réalisation est simple, peu coûteuse et s’intègre parfaitement dans la phase préopératoire. Elles nécessitent pour la plupart une préparation rapide du site (tonte, nettoyage, désinfection). Les principaux anesthésiques locaux sont la lidocaïne et la bupivacaïne, utilisées seules ou éventuellement associées à d’autres molécules. Par exemple, l’ajout d’épinéphrine permet de retarder l’absorption des anesthésiques et donc de prolonger leur action. L’ajout de 1 ml de solution de NaCl hypertonique (7,5 %) à 10 ml de lidocaïne diminue le temps de latence et la douleur provoquée par l’injection.

La lidocaïne à 2 % agit en deux à dix minutes sur une durée d’une à deux heures et sa posologie ne doit pas excéder 6 mg/kg (0,3 ml/kg) chez le chien, 3 mg/kg (0,15 ml/kg) chez le chat. La bupivacaïne à 0,5 % agit en cinq à vingt minutes pendant trois à six heures et les doses maximales utilisables chez le chien et le chat sont respectivement de 2 mg/kg (0,4 ml/kg) et 1 mg/kg (0,2 ml/kg). Les deux molécules sont généralement employées avec de bons effets à 1 mg/kg chez le chien et à 0,5 mg/kg chez le chat, éventuellement diluées dans du sérum physiologique pour obtenir un volume suffisant de diffusion.

Les effets secondaires d’un surdosage sont essentiellement d’ordre nerveux (sédation, nausée, ataxie, nystagmus, tremblements). Les principales complications communes à toutes ces techniques sont une infection du site d’injection et une injection intraveineuse, facilement évitables par le respect des règles d’asepsie et la réalisation d’un test d’aspiration préalable.

1 ANESTHÉSIE DU PLEXUS BRACHIAL

• Indications : toute lésion (cutanée, musculaire, osseuse, etc.) distale à l’articulation de l’épaule.

• Matériel : une aiguille 22 G, de 4 cm de long (chat) à 7,5 cm (chien) est nécessaire. Un cathéter à épidurale convient bien. La bupivacaïne est utilisée à raison de 1 ml pour 5 kg.

• Repères anatomiques : bord antérieur de la scapula, articulation de l’épaule, première côte, apophyses transverses des vertèbres cervicales (voir photo 1).

• Technique : l’animal est placé en décubitus latéral, le cou en position physiologique.

Une dépression est palpée sous la scapula, à un niveau légèrement proximal à l’articulation de l’épaule. L’aiguille y est insérée, parallèlement aux apophyses transverses cervicales. L’aiguille s’insère sans résistance jusqu’au bord postérieur de la première côte. Un test d’aspiration permet de vérifier l’absence de saignement et précède une injection de 1 ml, puis le recul de l’aiguille (environ 1 cm). Cette séquence est répétée ainsi jusqu’au retrait de l’aiguille.

• Complication : une insertion intrathoracique est possible, mais rare, essentiellement chez des animaux de petit gabarit.

2 Anesthésie péridurale

• Indications : interventions localisées à l’abdomen caudal, aux régions périanales et génitales, et aux membres postérieurs.

• Matériel : cathéter à péridurale (22 à 18 G, 4 à 7 cm). L’association de morphine (0,2 à 0,3 mg/kg) et de bupivacaïne (0,5 mg/kg), diluée dans du sérum physiologique pour un volume total de 0,2 ml/kg, permet vingt à vingt-quatre heures d’analgésie.

• Repères anatomiques : processus épineux de L7 et S1, et les ailes de l’os iliaque (voir photo 2a).

• Technique : préparation chirurgicale du site (tonte, nettoyage, désinfection, “scrub” de la zone) et réalisation stérile (nettoyage, désinfection des mains, port de gants stériles).

L’animal est placé en décubitus sternal, les postérieurs sont fléchis et étendus vers l’avant afin d’ouvrir l’espace lombo-sacré.

L’index palpe l’apophyse épineuse de L7, à mi-chemin sur une ligne reliant les ailes de l’os iliaque, palpées avec le pouce et le majeur de la même main. Une dépression caudale au processus épineux de L7 est palpée : elle correspond à la jonction lombo-sacrée, le site d’injection. Le cathéter y est inséré à 90° sur 2 à 3 cm. Le stylet est retiré et du sérum physiologique est déposé jusqu’à la formation d’une gouttelette de débordement à la base de l’aiguille. L’insertion de l’aiguille est poursuivie, sans résistance jusqu’au franchissement du ligament jaune. Celui-ci est plus ferme et son franchissement est typique. Il est suivi par un mouvement de queue de l’animal et l’aspiration du sérum physiologique (parfois un seul de ces deux signes) indique l’introduction de l’aiguille dans l’espace épidural. La seringue est fixée à l’aiguille et l’anesthésique est injecté lentement, sans aucune résistance. La pression sanguine est contrôlée parallèlement, car la péridurale peut entraîner une hypotension. L’animal est ensuite placé en décubitus latéral, du côté à opérer.

Si du sang ou du liquide céphalo-rachidien apparaît dans l’aiguille, celle-ci est retirée, rincée avec du sérum physiologique et réinsérée avec le stylet. L’anesthésique peut éventuellement être injecté dans l’espace sous-arachnoïdien, qui contient le liquide céphalo-rachidien, mais dans ce cas les posologies seront diminuées de moitié.

• Complications : rétention urinaire possible (vingt-quatre heures), parésie temporaire (rare).

• Contre-indications : suspicion d’affections méningées, animaux atteints de troubles de la coagulation ou de septicémie, ou à risque important d’hypotension.

3 ANESTHÉSIE RÉGIONALE INTRAVEINEUSE

• Indications : chez le chien, chirurgie du membre distal.

• Matériel : cathéter de 20 à 22 G et lidocaïne à 2 % pure (0,125 à 0,25 ml/chien).

• Technique : un cathéter est placé dans la veine céphalique ou saphène. L’exsanguination du membre est ensuite effectuée par une simple surélévation à la verticale du membre ou à l’aide d’un bandage Esmarch, enroulé autour du membre de l’extrémité distale vers l’aspect proximal. Un garrot est immédiatement mis en place, bien serré et sécurisé. Le bandage est enlevé et la lidocaïne est injectée lentement. Son temps de latence est de cinq à dix minutes, ce qui permet de préparer le site opératoire. Passé ce délai, un second garrot est mis en place dans la zone anesthésiée, donc distalement par rapport au premier, ce qui permet d’éviter la douleur importante liée au garrot lui-même.

• Complication et contre-indications : le retrait du garrot avant trente minutes est peu conseillé (risque d’absorption systémique), mais il existe des risques de lésions d’ischémie s’il est laissé en place plus de quatre-vingt-dix minutes. La bupivacaïne est contre-indiquée en raison de son potentiel cardiotoxique.

4 RING BLOCK ET BLOC D’EXTRÉMITÉ

• Indications : couramment pratiquée dans les pays où l’onychectomie est légale, l’anesthésie des phalanges est appréciable lors d’amputation digitée, de biopsies cutanées, etc.

• Technique : chez le chat, la bupivacaïne (1 mg/ kg) et la lidocaïne (1 mg/kg) sont mélangées, associées à du sérum physiologique pour obtenir un volume total d’environ 1 ml. L’analgésie des doigts antérieurs (voir dessin) est réalisée grâce à l’anesthésie des nerfs ulnaire (0,1 ml), radian et médian (0,2 ml chacun). Les injections sous-cutanées se font donc sur le trajet des nerfs, généralement à hauteur du carpe, sur sa face dorso-médiale (juste latéralement au doigt I) et de chaque côté du coussinet du carpe. L’analgésie des doigts postérieurs est réalisée par l’injection sous-cutanée du même cocktail au niveau du tiers proximal des métatarses, à raison de 0,25 ml sur chaque face dorsale et caudale des membres.

La technique est identique chez le chien, mais les posologies sont doublées.

5 INJECTION INTRANERVEUSE PEROPÉRATOIRE

• Indication : amputation.

• Technique : la lidocaïne est injectée dans le nerf fémoral ou radial (voir photo 4). La dissection est continuée pendant les quelques minutes nécessaires au temps d’action, puis le nerf est sectionné distalement au site d’injection.

6 ANESTHÉSIE INTRA-ARTICULAIRE

• Indications : cette technique est souvent utilisée après l’exploration du grasset, mais elle est aisément applicable à toute articulation facilement ponctionnable, en phase préopératoire ou peropératoire.

• Technique : la bupivacaïne est injectée après la ponction du liquide synovial. La morphine (15 mg/ml, soit 0,1 à 0,3 mg/kg), diluée avec du sérum physiologique, semble plus efficace lors d’inflammation chronique. La quantité d’anesthésique à injecter est généralement atteinte lorsqu’une légère distension de la capsule articulaire est obtenue.

• Contre-indication : arthrite septique.

7 ANESTHÉSIES MANDIBULAIRES

• Indications : extraction dentaire, mandibulectomie, etc. Le territoire anesthésié dépend de la technique employée (voir photo 5 en page 38).

• Matériel : aiguille de 22 à 25 G, bupivacaïne à 1 mg/kg, éventuellement diluée afin d’obtenir un volume plus important de diffusion.

• Repères anatomiques : le nerf mandibulaire parcourt la mandibule dans le canal mandibulaire. Il y pénètre médialement via le foramen mandibulaire, situé rostralement à l’angle de la mâchoire et caudalement à la dernière molaire. Il en ressort au niveau du foramen mentonnier, situé latéralement à mi-hauteur de l’os mandibulaire, dans son tiers rostral. Chez le chien, il est juste au niveau des prémolaires 1 et 2 et, chez le chat, au niveau de la troisième prémolaire.

• Techniques :

- anesthésie du nerf mandibulaire de manière intrabuccale : le foramen mandibulaire est palpé en soulevant la joue d’une main et l’injection s’effectue au travers de la muqueuse gingivale. Ce bloc peut aussi être réalisé de façon percutanée : l’aiguille est introduite au niveau de l’angle de la mâchoire. Le foramen est palpé avec l’autre main et l’aiguille y est orientée (voir photos 6 et 7) ;

- anesthésie proximale (nerf mentonnier) : l’aiguille est introduite sur quelques millimètres dans le canal au niveau du foramen mentonnier. Comme l’étendue de la désensibilisation dépend de la quantité d’anesthésique qui remonte dans le canal, ce bloc n’est réalisable que chez les chiens de grande taille. Chez les chats et les petits chiens, cette technique est déconseillée, car elle est difficile et ne permet qu’une anesthésie de la lèvre inférieure.

• Complication : lors d’anesthésie bilatérale combinée à une anesthésie des nerfs maxillaires, la perte de toute sensation au réveil entraîne parfois l’automutilation des joues, de la langue et des lèvres.

8 BLOC INFRA-ORBITAIRE

• Indications : extraction dentaire, biopsie de la truffe, maxillectomie, etc. Anesthésie plus ou moins rostrale selon la diffusion de l’anesthésique dans le canal maxillaire, à effectuer de manière bilatérale lors de procédures intéressant l’ensemble du maxillaire supérieur.

• Matériel : aiguille de 22 à 25 G, injection de bupivacaïne à 0,5 mg/kg.

• Repères anatomiques : le nerf infra-orbitaire parcourt l’os maxillaire au sein du canal infra-orbitaire. Il en ressort au niveau du foramen infra-orbitaire, au niveau de la troisième prémolaire (plus difficile à palper chez les petits chiens et les chats).

• Techniques :

- anesthésie des branches rostrales : l’aiguille est légèrement introduite au niveau du foramen infra-orbitaire, à travers la peau ou la muqueuse labiale (voir photo 8) ;

- anesthésie des branches caudales : l’aiguille, orientée caudo-dorsalement, est dirigée dans le canal, parallèlement à la muqueuse gingivale. La longueur du canal est estimée via la palpation du bord caudo-ventral de l’os orbitaire. L’insertion se fait sans résistance.

9 BLOC MAXILLAIRE

• Indications : extraction dentaire, biopsie de la truffe, maxillectomie, etc. Anesthésie de l’ensemble des dents supérieures et du maxillaire, à effectuer de manière bilatérale lors de procédures intéressant l’ensemble du maxillaire supérieur.

• Matériel : aiguille de 22 à 25 G, bupivacaïne à 1 mg/kg.

• Repères anatomiques : arcade zygomatique, canthus latéral de l’œil.

• Techniques : insertion de l’aiguille 0,5 à 1,5 cm caudalement au canthus externe de l’œil, juste sous l’arcade zygomatique (voir photo 9).

10 ANESTHÉSIE INTERCOSTALE

• Indications : lors de thoracotomie, qui génère une douleur postopératoire importante, cette technique est simple et fortement recommandée. Elle peut être effectuée de manière préopératoire, peropératoire ou postopératoire.

• Matériel : aiguille 22 G, injection de 0,25 à 1 ml de bupivacaïne par site, la dose dépendant essentiellement de la taille de l’animal.

• Techniques : l’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau, au niveau du bord caudal de chaque côte, à hauteur du foramen intervertébral. La peau, le tissu sous-cutané et les muscles intercostaux sont traversés avant l’aspiration de contrôle et l’injection de l’anesthésique. Au minimum, deux espaces intercostaux craniaux et caudaux au site chirurgical sont requis.

• Complication : risque d’injection intrathoracique avec éventuels pneumothorax ou lacérations pulmonaires.

11 ANESTHÉSIE INTRAPLEURALE, INTRAPÉRITONÉALE

• Indications : thoracotomie, laparotomie.

• Technique :

- en fin de thoracotomie, l’analgésique peut être administré directement dans le drain thoracique, à “flusher” ensuite avec 1 à 2 ml d’air ou de liquide physiologique. Il convient d’attendre une heure avant tout drainage thoracique. La lidocaïne et la bupivacaïne sont utilisées non adrénalinées, diluées dans 5 à 20 ml de solution saline (voir tableau) ;

- lors de laparotomie, en fin de suture musculaire, l’analgésique est injecté juste avant le dernier point. Lors du réveil, l’animal est placé en décubitus sternal une dizaine de minutes afin de permettre à l’anesthésique de se diffuser au niveau du site d’incision. Chez le chien, la dose à administrer est de 4 ml/4,5 kg d’un mélange constitué de 2 ml de lidocaïne ou de bupivacaïne, associé à 2 ml de chlorure de sodium à 0,9 %.

• Contre-indication : péritonite sévère, qui entraînerait une résorption systémique de l’anesthésique.

12 SPLASH BLOCK

• Indication : plaie chirurgicale.

• Technique : avant la fermeture cutanée d’un site chirurgical, le mélange est projeté sur la plaie. Cette méthode est particulièrement simple.

• Contre-indication : plaie septique.

13 CATHÉTER MULTIFENESTRÉ(1)

• Indications : amputation d’un membre, mastectomie et, d’une façon générale, exérèse de tumeurs cutanées ou sous-cutanées de taille importante.

• Matériel : des cathéters multifenestrés prêts à l’emploi existent, mais il est facile d’en confectionner soi-même (voir photos 10et 11). Un cathéter urinaire ou une sonde naso-œsophagienne conviennent parfaitement. En revanche, l’ouverture à l’extrémité distale est trop grande et doit être éliminée. L’extrémité ainsi coupée est prise dans la pince hémostatique. Celle-ci est chauffée à l’aide d’un briquet jusqu’à ce que la chaleur scelle le bout du cathéter. Il est déconseillé de brûler l’extrémité du cathéter directement sur la flamme, car elle risque de fondre ou de prendre feu sans se sceller pour autant. Des trous sont réalisés à l’aide d’aiguilles de 25 G, par exemple tous les demi-centimètres et en quinconce. Le système est testé : des gouttes perlent sur toute la longueur du cathéter. Il peut être confectionné en période préopératoire ou peropératoire. L’avantage de le fabriquer au préalable est la réduction du temps d’anesthésie, avec pour inconvénient de ne pas être parfaitement adapté à la longueur de la plaie.

• Technique de pose : une petite incision est réalisée dans la peau, séparée de la plaie chirurgicale. Le cathéter multifenestré est passé à travers l’incision, puis est disposé le long du plan profond du site chirurgical. La plaie est suturée de manière classique, mais pas trop serrée afin de faciliter le retrait, à terme, du cathéter. Il est important de vérifier que tous les trous se situent bel et bien sous le niveau de la peau, pour assurer l’efficacité du système.

L’orifice cutané par lequel sort le cathéter est fermé à l’aide d’une suture en bourse, et le cathéter est maintenu en place à l’aide d’un laçage chinois. Un bandage peut être ajouté au besoin. L’extrémité externe du cathéter est coupée, le cas échéant, et un bouchon de cathéter y est placé (voir photos 12 et 13).

• Matériel : la bupivacaïne est le plus souvent choisie en raison de sa durée d’action prolongée (quatre à six heures). Elle peut être injectée à intervalles réguliers, par exemple toutes les six ou huit heures, à la dose de 1 à 2 mg/kg. Bien que sa durée d’action soit plus courte, la lidocaïne peut aussi être utilisée. Une pompe peut alors permettre de l’administrer en infusion continue (1 à 2 mg/kg/h).

• Contre-indication : son utilisation est contre-indiquée si un cathéter de drainage de plaie est mis en place ou en cas d’administration de lidocaïne par voie intraveineuse.

• Complications : rares, elles peuvent théoriquement inclure une infection ascendante, la formation d’un hématome et un surdosage. Il convient ainsi de déterminer précisément la dose à injecter. Par souci de sécurité, mieux vaut la calculer sur la base du poids idéal d’un animal obèse, plutôt qu’à partir du poids réel. La dose devrait être réduite de 40 à 60 % chez les animaux atteints d’affection hépatique ou rénale, ainsi que chez les jeunes et les seniors. Les chats devraient aussi recevoir une dose réduite, étant donné leur plus grande sensibilité aux anesthésiques locaux. Un surdosage peut entraîner de l’agitation, des tremblements musculaires et des convulsions.

• Retrait : le cathéter est typiquement laissé en place pendant un à trois jours. Moyennant une technique aseptique stricte, il peut y demeurer plus longtemps si besoin. Lorsqu’il n’est plus nécessaire, il suffit de couper la suture qui le retient, puis de le retirer délicatement de la plaie.

  • (1) Le paragraphe sur les cathéters multifenestrés est librement inspiré de C. Egger et L. Love : « Local and regional anesthesia techniques, part 1 : overview and five simple techniques », Vet. Medicine, 2009 vol. 104, n° 1, pp. 24-40.

VOIR AUSSI DANS Le Point Vétérinaire

• Sébastien Breton, Olivier Gauthier, Delphine Holopherne : « Les anesthésies régionales de la face », PV n° 263, mars 2006.

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