Lors de tumeur costale, divers types de reconstruction existent - La Semaine Vétérinaire n° 1339 du 12/12/2008
La Semaine Vétérinaire n° 1339 du 12/12/2008

Cancérologie canine

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Philippe Zeltman

Des marges d'au moins 3 cm sont conseillées, ce qui requiert l'excision de plusieurs côtes. Reconstruire la paroi thoracique avec de simples sutures est rarement possible.

Les auteurs(1) étudient le dossier de 44 chiens atteints de tumeurs des côtes. Environ un tiers des cas sont des golden retrievers et des labradors retrievers. Les animaux sont âgés de sept ans et pèsent 32 kg en moyenne. Ils sont présentés en consultation en raison d'une masse sous-cutanée au niveau de la paroi thoracique (27 cas), d'une dyspnée (4) ou encore d'une boiterie (2). Les moyens diagnostiques mis en œuvre sont la radiographie (44), la scintigraphie (12), l'échographie (6), le scanner (5) ou l'imagerie par résonance magnétique (3).

L'excision concerne au moins une côte de part et d'autre de la tumeur, et au moins 3 cm dorsalement et ventralement. Le nombre médian de côtes excisées est de trois, avec un maximum de six. Lorsque les côtes 9 à 13 sont affectées, l'avancement du diaphragme peut suffire à la reconstruction. Cette technique est donc exclue de l'étude.

La paroi thoracique peut être reconstruite à l'aide de lambeaux musculaires (29 cas), de prothèses de polypropylène (3) ou de techniques mixtes (12). Le lambeau musculaire le plus souvent utilisé est le grand dorsal, irrigué par l'artère thoraco-dorsale. Les techniques de reconstruction mixte associent de la toile de polypropylène à un lambeau musculaire ou à un lambeau d'épiploon.

La prothèse de polypropylène, poreuse, est infiltrée par un tissu fibreux épais au bout de six semaines. La toile est découpée à la taille du défaut thoracique. Le pourtour est replié afin de créer une double épaisseur qui est suturée à la paroi thoracique.

La reconstruction avec une prothèse synthétique accroît le risque de complications

Les complications peropératoires incluent quelques cas d'hémorragie et d'hypotension. Les complications postopératoires sont souvent précoces, comme les séromes et l'effusion pleurale. Cette dernière est sans doute due à une irritation locale du poumon et du cœur par la prothèse. Une complication tardive est décrite. Il s'agit d'une infection du site chirurgical plus de deux ans après l'opération.

Une sonde de thoracostomie est mise en place chez tous les chiens. Elle est retirée après quarante heures en moyenne.

La reconstruction à l'aide d'une prothèse de polypropylène comporte treize fois plus de risques de complications. Le danger est trois fois supérieur avec les techniques de reconstruction mixtes. Cette différence pourrait être due à une erreur statistique puisque seulement trois chiens ont reçu une prothèse synthétique.

Au final, l'exérèse de plusieurs côtes, suivie d'une reconstruction minutieuse, mène à de bons résultats, sans que la ventilation de l'animal soit compromise.

  • (1) J.M. Liptak et coll. : « Reconstruction of chest wall defects after rib tumor resection : a comparison of autogenous, prosthetic and composite techniques in 44 dogs », Veterinary Surgery, 2008, vol. 37, n° 5, pp. 479-487.

Cas clinique de tumeur costale en dix étapes

1. La découverte. Un labrador mâle âgé de quatorze ans est présenté en consultation de chirurgie en raison de la présence de deux masses : l'une dans la région axillaire droite, l'autre sur la paroi thoracique droite (voir photo 1). Un bilan d'extension radiographique préopératoire suggère une unique lésion pulmonaire (voir photos 2 et 3).

2. L'échographie. Une échographie est suggérée afin de réaliser une ponction à l'aiguille fine de la masse intrathoracique. La cytologie révèle la présence d'un sarcome.

3. Le scanner. La propriétaire souhaite une exérèse. Avant d'accepter de procéder à une intervention aussi invasive, un scanner est conseillé par les praticiens pour s'assurer de l'absence de lésions métastatiques pulmonaires. Le bilan est négatif, mais le scanner montre que la tumeur provient de la jonction costo-chondrale de la 6e côte droite (voir photo 4) et non du poumon.

4. L'exérèse. La masse axillaire, dont la biopsie a montré qu'il s'agit en fait d'un lipome, est excisée. Une scie oscillante permet ensuite l'exérèse large de la 6e côte, ainsi que des 5e et 7e côtes (voir photo 5).

5. Reconstruction : 1re partie. Une plaie d'environ 12 x 15 cm est créée. La paroi thoracique est reconstruite à l'aide d'une prothèse de polypropylène (voir photo 6). Ses bords sont repliés et la double épaisseur de toile est suturée aux tissus mous environnants.

6. Reconstruction : 2e partie. Afin d'améliorer la cicatrisation et de réduire le risque d'infection, un lambeau d'épiploon est tunnélisé sous la peau et suturé par-dessus la prothèse (voir photo 7).

7. Reconstruction : 3e partie. Les muscles, le tissu sous-cutané et la peau sont suturés de manière classique (voir photo 8).

8. Pose d'une sonde de thoracostomie. Une sonde de thoracostomie est mise en place pour évacuer l'air et les liquides durant la phase postopératoire. Après l'opération, la pièce d'exérèse est observée (voir photo 9). La sonde est retirée après quarante-huit heures, lorsque la pression intrathoracique est négative et que la quantité de liquide aspirée est inférieure à 2 ml/kg/j.

9. La chimiothérapie. La biopsie révèle que la tumeur est un ostéochondrosarcome. Le pronostic du chondrosarcome costal est bon, mais celui de l'ostéosarcome est réservé.

La propriétaire accepte la recommandation des praticiens de réaliser une chimiothérapie à l'aide de doxorubicine à la dose de 15 mg par m2 (soit 15 mg pour ce chien) par voie intraveineuse (voir photo 10) et de carboplatine à raison de 150 mg par m2 (soit 150 mg pour ce chien) par voie intraveineuse, en alternance (carboplatine une fois par semaine, doxorubicine la semaine d'après, le tout toutes les trois semaines, avec quatre cycles au total).

10. L'aspect cosmétique. Deux mois après l'intervention, l'état général de l'animal est bon. Aucun effet secondaire dû à la chimiothérapie n'est constaté. L'aspect cosmétique est jugé parfaitement acceptable par la propriétaire (voir photo 11).

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