Chez le cheval, les lésions pénétrantes du thorax constituent un défi clinique

Les lésions pénétrantes du thorax ou de l’abdomen représentent un défi à court et long termes pour le praticien. La littérature recense des cas sporadiques avec des signes et une gestion souvent déconcertants. P.J. Pollock, de la faculté de médecine vétérinaire de Glasgow (Ecosse), en a réalisé une synthèse récente⁽¹⁾. En raison du tempérament du cheval, ce type de lésions survient fréquemment quand il court, souvent à des vitesses élevées, et percute un objet fixe. Les états associés incluent le pneumothorax, l’hémothorax, les fractures de côtes, les lésions pulmonaires et les hernies diaphragmatiques, avec ou sans lésions des viscères abdominaux. Dans la plupart des cas, le traitement initial, lors d’affections de type pneumothorax ou hémothorax, consiste en une supplémentation en oxygène et un recouvrement temporaire des blessures thoraciques. Même si l’état de plusieurs sujets paraît initialement assez stable, une progression rapide des signes cliniques est fréquente. Les animaux touchés semblent anxieux. Veiller soigneusement à la profondeur, au motif et au taux de la respiration peut être utile pour déterminer les problèmes spécifiques.

L’auscultation attentive des chevaux qui souffrent d’un pneumothorax révèle l’absence de sons dorsalement, alors qu’ils sont diminués ventralement. Des sons pulmonaires réduits et une hausse des borborygmes intestinaux peut être une indication d’une rupture diaphragmatique. Dans tous les cas, un examen répété est crucial pour surveiller la progression.

Les blessures thoraciques ouvertes peuvent être compliquées par la présence de corps étrangers qui ne sont pas systématiquement évidents durant les examens initiaux.

Plusieurs outils diagnostiques sont disponibles

Les moyens diagnostiques incluent la radiographie thoracique, l’échographie, l’analyse des gaz sanguins et la thoracoscopie. La palpation de l’ère affectée est aussi indispensable, par exemple pour confirmer une fracture de côte.

La radiographie thoracique peut être difficile à interpréter et limitée par l’équipement et l’expérience. Pour sa part, l’échographie est particulièrement utile pour déterminer la présence d’une effusion thoracique, d’une fracture de côte, d’une lésion pulmonaire et cardiaque et d’un pneumothorax. Son emploi peut être limité par la présence d’un emphysème sous-cutané. La thoracoscopie est indiquée lors de suspicion d’un corps étranger, d’un hémothorax avec une hémorragie sous-jacente non contrôlée, d’une lésion diaphragmatique et cardiaque, et pour l’évaluation des lésions pulmonaires. Elle a l’avantage de pouvoir être réalisée chez un cheval debout. La thoracoscopie permet également la mise en œuvre de nombreuses procédures thérapeutiques : réparation des hernies diaphragmatiques, lobectomie pulmonaire partielle, péricardectomie et placement de drains pleuraux.

Après le traitement, un pneumothorax résiduel peut se résorber naturellement

Après un traumatisme thoracique, un gradient de pression entre la cavité pleurale sous pression négative et l’air atmosphérique se développe jusqu’à l’égalisation du défaut dans la paroi corporelle ou des pressions. Cela aboutit à collapser le poumon et à presser le médiastin et le diaphragme, ce qui compresse le côté non affecté et aboutit à une insuffisance respiratoire.

Le développement d’une tension du pneumothorax apparaît lorsque l’air peut entrer, mais pas ressortir de la cavité thoracique. Il s’accumule alors à chaque cycle respiratoire, ce qui occasionne une hausse de la pression intrathoracique. Le résultat est une déficience respiratoire sévère et une rapide détérioration qui conduisent à la mort faute de traitement rapide. Ce dernier consiste à sceller la lésion thoracique et à retirer l’air de l’espace pleural. Une supplémentation en oxygène est aussi nécessaire. Elle se fait par voie nasale, au rythme de 15 l/min. Il convient de retirer l’air lentement, car une réexpansion rapide du poumon peut conduire à une inflammation pulmonaire et à un œdème aigu. L’air peut être retiré en utilisant une grande seringue, un robinet à trois voies et une canule placée entre le 12^e et le 15^e espace intercostal. Un drain thoracique et une valve peuvent aussi servir. Dans quelques cas, un certain degré de pneumothorax demeure. S’il n’est pas sévère, la résorption se produit naturellement. Dans la plupart des cas, le traitement permet une amélioration rapide et notable des paramètres respiratoires.

Le traitement de l’hémothorax implique le retrait du sang libre et la restauration du volume circulant via une fluidothérapie et une transfusion sanguine. Le retrait du sang libre permettrait de réduire le risque de développement d’une pleurésie septique et d’adhésions, particulièrement après des lésions thoraciques ouvertes. Cela peut se faire à l’aide d’un drain thoracique ou d’une canule placée ventralement au niveau du 7^e espace intercostal. L’échographie facilite considérablement la mise en place du drain et autorise la surveillance.

Il est essentiel de prendre également en charge la douleur

La gestion de la douleur est un facteur clé de la guérison des chevaux atteints d’un traumatisme thoracique. En effet, elle aboutit à une déficience respiratoire, alors que l’animal limite l’expansion de sa cavité thoracique. La préservation de sa capacité à tousser, afin d’autoriser l’élimination des sécrétions respiratoires, est suggérée. L’emploi d’une analgésie systémique est requis et une combinaison d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’opiacés est efficace. Malgré la possibilité que les opiacés engendrent une dépression respiratoire, cet inconvénient est largement contrebalancé par les effets positifs associés à une analgésie efficace, qui permet une expansion thoracique normale, donc une respiration plus profonde et plus lente.

Certains auteurs suggèrent en outre l’intérêt d’un bloc nerveux intercostal. Mais cette technique ne produit un effet qu’à court terme.

• (1) P.J. Pollock : « Penetrating injuries to the thorax : a clinical challenge », Equine Veterinary Education, 2008, vol. 20, n° 8, pp. 418-421. Voir aussi : N. Van Zyl et S.G. Rayner : « Penetrating thoracic injury with associated abdominal visceral involvement in a mare », Equine Veterinary Education, 2008, vol. 20, n° 8, pp. 414 - 417.