La radiographie est l’examen de choix du pneumothorax

Le pneumothorax est l’accumulation d’air dans la cavité pleurale, entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire. Cette affection se rencontre généralement chez les animaux qui ont subi un traumatisme. Des lésions thoraciques sont notées chez 33 à 57 % des animaux atteints de fracture, avec un pneumothorax dans 13 à 47 % des cas. A la suite d’une défenestration, la moitié des chats présentent un pneumothorax radiographiquement décelable.

Les pneumothorax sont fermés, provoqués par l’apparition d’une brèche dans la plèvre pulmonaire, ou ouverts, liés à une ouverture vers le milieu extérieur via la plèvre pariétale, par exemple en cas de morsure. Une distinction est également établie entre les pneumothorax spontanés et traumatiques. Le pneumothorax sous tension constitue par ailleurs un cas particulier. Il survient lorsque la pression de l’air présent dans l’espace pleural est supérieure à la pression atmosphérique. L’observation de l’animal révèle une distension majeure du thorax. Il convient alors d’entreprendre une thoracocentèse en urgence, chez un animal en détresse respiratoire la plupart du temps.

Les examens complémentaires d’imagerie disponibles pour explorer un éventuel pneumothorax sont la radiographie, l’échographie, la tomodensitométrie, la résonance magnétique, la thoracoscopie et l’endoscopie respiratoire. La première reste l’examen de choix lors des premiers temps de la prise en charge de l’animal. Néanmoins, d’autres techniques d’imagerie présentent un intérêt, notamment pour le diagnostic étiologique.

Les signes radiographiques sont majorés en cas de pneumothorax sous tension

Avec une sensibilité proche de 100 % pour le diagnostic du pneumothorax, la radiographie est indispensable en cas de suspicion. Celle-ci peut être clinique, en présence de signes comme une tachypnée, une dyspnée, une cyanose, des modifications de l’auscultation pulmonaire ou cardiaque. Elle peut aussi être liée aux commémoratifs, lorsqu’il existe un antécédent de traumatisme. Dans de telles situations, une radiographie thoracique doit systématiquement être réalisée.

Une stabilisation de l’état de l’animal est parfois nécessaire avant d’entreprendre quelque examen complémentaire que ce soit. En cas de détresse respiratoire, une supplémentation immédiate en oxygène est le geste de base. Une thoracocentèse d’urgence peut être indispensable. Une analgésie et une sédation (morphine à 0,1 mg/kg administrée par voie sous-cutanée) permettent de diminuer la douleur et le stress, facteurs d’aggravation de la dyspnée. Une fluidothérapie intraveineuse est souvent indiquée.

Il convient d’apporter un grand soin à la réalisation des clichés radiographiques, car de leur qualité dépend l’ensemble de la prise en charge de l’animal. Ils sont pris selon deux incidences, l’une latéro-latérale, l’autre ventro-dorsale. Le soulèvement de la silhouette cardiaque par rapport au sternum est parfois le seul signe visible. La présence d’air dans l’espace pleural entraîne une augmentation du contraste. La silhouette cardiaque et les gros vaisseaux sont ainsi plus visibles. Une rétraction et un décollement des lobes pulmonaires sont observés. La plèvre viscérale et les contours pulmonaires se trouvent surlignés, formant ainsi des scissures interlobaires. L’atélectasie accroît la radio-opacité du champ pulmonaire, ce qui diminue la visualisation des images vasculaires et bronchiques qui lui sont superposées. En cas de pneumothorax sous tension, les signes radiographiques sont majorés, avec un collapsus majeur du parenchyme pulmonaire, une atélectasie marquée, un collapsus de la veine cave, une rétraction caudale du diaphragme, et parfois une déviation médiastinale unilatérale. Il convient de ne pas confondre ces images avec celles d’une hernie diaphragmatique. La mise en évidence d’un pneumomédiastin est possible. Les signes sont une augmentation de la visualisation des muscles longs du cou, de la partie dorsale de la trachée, de la veine cave crâniale et de l’aorte. Un emphysème sous-cutané au niveau de l’encolure est souvent présent. Les plaies trachéales sont les causses les plus fréquentes de pneumomédiastin (morsure, corps étranger, traumatisme, etc.).

Tout pneumothorax nécessite un suivi attentif. Des radiographies de contrôle sont souvent indispensables. En effet, une contusion pulmonaire, même minime, peut induire des fuites dans les douze à vingt-quatre heures qui suivent un traumatisme.

Une origine à déterminer

Une fois le diagnostic établi, les causes doivent être recherchées : rupture du parenchyme pulmonaire à la suite d’un traumatisme ; fracture de côte ; acte chirurgical ; thoracocentèse ; pneumonie évolutive ; corps étranger ; ventilation pulmonaire positive ; rupture d’une lésion pulmonaire (kyste, abcès, bulle), de la trachée, d’une bronche ou de l’œsophage (parasites, traumatisme, corps étranger, tumeur) ; rupture d’un pneumomédiastin dans la cavité pleurale ; perforation de la cavité thoracique (corps étranger, morsure). Le recours aux examens complémentaires d’imagerie dans un cadre de diagnostic étiologique est, une nouvelle fois, essentiel. Le choix de la technique doit être raisonné. La sensibilité de la radiographie est mauvaise (entre 17 et 39 %) pour la détection de la lésion causale. L’échographie a l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie. La présence d’air en quantité importante, bloquant la transmission des ultrasons, rend toutefois l’interprétation délicate. Cette méthode demeure ainsi peu utilisée dans cette indication. La tomodensitométrie offre, quant à elle, une sensibilité de 75 à 85 %, et la thoracoscopie de 95 %. Cette dernière permet l’exploration de visu de l'ensemble de la plèvre viscérale. L’abord est transdiaphragmatique, au niveau du sternum et nécessite de déchirer le médiastin. Comparativement au scanner, cette technique permet de réaliser l’acte diagnostique et l’acte thérapeutique chirurgical lorsque celui-ci est requis en une seule anesthésie. Elle présente un intérêt tout particulier en cas de bulle pulmonaire percée et affaissée, indétectable avec les autres techniques d'exploration. Ces dernières restituent en effet une vision figée, alors qu’une vision dynamique par scopie autorise la visualisation. La trachéoscopie est un autre examen complémentaire disponible. Néanmoins, elle ne permet que l’exploration de la trachée et des grosses bronches.

L’imagerie médicale est donc essentielle dans la prise en charge du pneumothorax, tant pour le diagnostic que pour le suivi de l’animal. En cas de traumatisme, un bon examen radiographique est indispensable et suffit la plupart du temps. En revanche, lors de pneumothorax spontané, des investigations plus poussées sont à mener, afin d’en déterminer la cause. La radiographie montre alors rapidement ses limites. Cependant, les techniques d’imagerie comme la tomodensitométrie, la thoracoscopie ou la résonance magnétique présentent une excellente sensibilité pour le diagnostic étiologique. Elles sont encore peu développées dans le cadre de la prise en charge du pneumothorax.

Lors de pneumothorax spontané, un simple traitement conservateur par un drain posé à demeure permet une rémission dans 50 % des cas. Une intervention chirurgicale, réalisée après l’identification de la cause, offre un taux de réussite supérieur à 90 %.