Le glaucome peut être traité par un shunt d’évacuation - La Semaine Vétérinaire n° 1300 du 01/02/2008
La Semaine Vétérinaire n° 1300 du 01/02/2008

Traitement du glaucome à vision conservée : réalités et perspectives

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Pierre-François Isard

Fonctions : service d'ophtalmologie du centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin (Haute-Savoie).
Article rédigé d’après la conférence présentée lors de la journée de la Société française d’études et de recherche en ophtal- mologie vétérinaire (Sferov), le 17/11/2007 aux Arcs- sur-Argens (Var).

Les traitements destinés à conserver la vision de l’œil glaucomateux sont à mettre en œuvre rapidement après le diagnostic étiologique.

Le glaucome, qui désigne en médecine vétérinaire(1) l’augmentation de la pression intra-oculaire, représente un véritable challenge thérapeutique pour le praticien ophtalmologiste lorsque la vision est encore conservée. Chez l’animal, comme chez l’homme, le glaucome se traite médicalement ou chirurgicalement. Le principe du traitement consiste à équilibrer la production de l’humeur aqueuse (ultrafiltration et production active au niveau du corps ciliaire) et son élimination, au niveau de l’angle irido-cornéen et à travers la sclère. Plusieurs modalités thérapeutiques concernant le glaucome à vision conservée existent (voir tableaux 1 et 2).

Bien que complexe, l’étude de la physiopathologie du glaucome permet de dégager deux entités. Le glaucome primaire est consécutif à un dysfonctionnement de l’élimination de l’humeur aqueuse dû à une anomalie de l’angle irido-cornéen. Il est le plus souvent héréditaire ou congénital (voir photo 1). Le glaucome secondaire, quant à lui, est lié à une affection acquise, généralement inflammatoire comme l’uvéite (voir photo 2) ou consécutive à un déplacement du cristallin.

Le traitement de l’uvéite précède celui du glaucome

La distinction entre les deux formes de glaucome, et principalement le diagnostic de l’uvéite, est primordial pour le choix du traitement. Chez les animaux, la fragilité de la barrière hémato-aqueuse prédispose au développement d’une uvéite lors d’affection inflammatoire, quelle qu’en soit l’origine. L’uvéite entraîne la libération de protéines dans l’humeur aqueuse, à la suite de la rupture de la barrière hémato-aqueuse. Ces protéines, visibles par effet Tyndall dans la chambre antérieure, coagulent et entraînent mécaniquement le blocage des structures naturelles d’élimination de l’humeur aqueuse. Il s’ensuit une élévation brutale de la pression intra-oculaire et un glaucome aigu, alors que le stade précoce de l’uvéite se traduit par l’abaissement de la pression intra-oculaire. Le praticien est ainsi amené à traiter conjointement uvéite et glaucome, en tenant compte des limites, voire des contre-indications de certains traitements anti-glaucomateux lors d’uvéite (en particulier les prostaglandines, médiateurs de l’inflammation) et en gardant à l’esprit qu’il est primordial de contrôler l’inflammation avant de prétendre abaisser durablement la pression intra-oculaire.

L’analyse de l’humeur aqueuse permet de confirmer l’uvéite

Le diagnostic étiologique est établi en tenant compte des commémoratifs et de l’examen clinique général et ophtalmologique. En cas de doute, il est étayé par la mise en évidence des protéines dans l’humeur aqueuse. L’examen de la chambre antérieure au biomicroscope est souvent déterminant. A défaut, une source de lumière focalisée permet d’apprécier l’effet Tyndall, comparable à une « danse des poussières dans un rai de lumière ». L’appréciation du taux de protéines dans une goutte d’humeur aqueuse, prélevée à la faveur d’une paracentèse, est simple à réaliser avec un réfractomètre. La paracentèse peut être effectuée sous anesthésie locale lorsque le geste est sûr et que l’animal est calme. Le globe oculaire doit impérativement être maintenu avec une pince de Leriche, ou d’Elschnig. Il est ponctionné en séton (perforation auto-étanche) au limbe à l’aide d’une aiguille de calibre 25 G environ, montée sur une seringue. Il est important d’aspirer de façon modérée afin de ne pas déclencher d’hémorragie (voir photo 3). Le taux mesuré en cas d’uvéite est en général compris entre 1 et 5 g/dl, alors qu’il est nul en situation physiologique.

Le diagnostic étiologique étant établi, le choix du traitement peut être raisonné. Lors d’uvéite hypertensive, le traitement est étiologique. Les mydriatiques sont à éviter, en raison du risque de blocage mécanique de l’angle par la racine de l’iris. Les prostaglandines sont également proscrites. Le traitement peut être chirurgical. La paracentèse est la technique de choix, avec une bonne indication de paracentèse diagnostique et thérapeutique. Le laser et les techniques chirurgicales invasives, à l’origine d’inflammation iatrogène, sont à éviter en première intention. Lors de glaucome primaire, le traitement est surtout orienté par le mode d’évolution et le respect des règles pharmacologiques, en particulier pour les prostaglandines dont l’activité semble variable selon les races, voire nulle chez certaines espèces (équidés).

En complément des traitements médicaux, les solutions chirurgicales, nombreuses, variées et constamment améliorées (voir photos 4 et 5), devraient permettre plus régulièrement la conservation de la vision lors de glaucome chez l’animal. En particulier, les shunts d’évacuation sont une voie d’élimination artificielle entre la chambre antérieure de l’œil et l’espace sous-conjonctival et peuvent être utilisés seuls ou associés au cyclo-affaiblissement laser. L’établissement du diagnostic étiologique et la mise en œuvre précoce du traitement restent toutefois les facteurs déterminants pour un bon pronostic visuel.

  • (1) En médecine humaine, le glaucome désigne une neuropathie optique, traduite classiquement par une perte de champ visuel, le plus souvent en relation avec l’augmentation de la pression intra-oculaire.

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