Température, oxygénation et glycémie sont sous contrôle - La Semaine Vétérinaire n° 1279 du 24/08/2007
La Semaine Vétérinaire n° 1279 du 24/08/2007

Propédeutique chirurgicale

Formation continue

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : Gwenaël Outters

De nouvelles procédures de suivi ont permis une diminution de 27 % des infections nosocomiales en médecine humaine.

Quelques paramètres simples permettent de limiter les infections nosocomiales au cours des interventions chirurgicales, rappelle notre confrère Pierre Meheust. Contractées au cours d’un séjour dans la clinique, ces infections représentent un lourd préjudice pour le vétérinaire en termes financiers (soins non facturés) et pour l’image de la structure.

En médecine humaine, les infections nosocomiales surviennent en moyenne dans 2,3 % des cas, toutes opérations confondues, et dans près de 11 % pour les interventions à risque(1). En médecine vétérinaire, ce taux serait de 5,5 %, toutes opérations confondues. Trente-cinq mille patients humains ont bénéficié de nouvelles procédures qui ont permis la diminution de 27 % de ces infections nosocomiales. Il s’agit de pratiques simples comme l’hyperoxygénation du malade, le contrôle de sa température et de sa glycémie en phases peropératoire et postopératoire. Ces mesures sont intéressantes à utiliser dans notre profession à un moment où l’usage de l’antibioprophylaxie tend à se réduire.

De nouveaux processus pour renforcer les pratiques usuelles

Des locaux adaptés, la formation continue du personnel, la préparation correcte du malade, l’utilisation de matériel stérile, de techniques chirurgicales rapides et atraumatiques et une antibioprophylaxie réalisée selon les règles définies par les conférences de consensus constituent les règles de base de toute intervention chirurgicale. L’antibiotique choisi doit être efficace sur les germes présents et se diffuser de façon adéquate dans le site opératoire. Il est administré une demi-heure avant l’opération, à double dose. Son injection est répétée lors d’un temps opératoire supérieur à une heure. Pierre Méheust conseille l’utilisation de ceftiofur à la posologie de 1 ml pour 25 kg, par voie intraveineuse, à T0 - 30 min et T0 + 90 min. Toutefois, la présentation du produit et sa péremption après ouverture limite son emploi aux structures qui pratiquent de nombreuses interventions chirurgicales quotidiennes.

Augmenter la concentration en oxygène inspiré améliore l’oxydation

L’hyperoxygénation du malade favorise et rend plus efficace le processus d’oxydation. Ce dernier constitue l’un des moyens de défense les plus importants contre l’infection par des germes pathogènes, car il permet leur destruction.

Chez l’animal intubé, l’oxygène sera administré avec une fraction inspirée en oxygène supérieure à 80 % en phase peropératoire et, lorsque cela est possible, en période postopératoire pendant deux heures. L’utilisation d’oxygène pur au-delà de quatre heures est à éviter, car cela provoque des effets délétères au niveau pulmonaire.

Cette hyperoxygénation donne de bons résultats lors d’interventions chirurgicales intestinales ou pariétales, ou quand le foyer opératoire est particulièrement délabré et que le risque de développement d’une infection anaérobie est élevé. Cependant, les effets de cette méthode sont plus controversés pour la chirurgie cardiovasculaire. Une bonne perfusion tissulaire permet un apport en oxygène et en cellules inflammatoires correct au niveau du site opératoire. Les solutés cristalloïdes sont utilisés à la posologie de 10 à 20 ml/kg/h. La diurèse est alors contrôlée et doit s’approcher du débit de perfusion. Toute opération impose systématiquement la mise en place d’une perfusion.

Une hypothermie peropératoire favorise l’infection du site chirurgical

La normothermie assure une vasodilatation nécessaire à la bonne oxygénation du foyer opératoire. Elle garantit des conditions optimales pour le fonctionnement du système immunitaire. Une hypothermie, même légère, entraîne une vasoconstriction périphérique thermorégulatrice qui diminue la concentration en oxygène. Cela a pour conséquence de gêner l’action bactéricide oxydative des neutrophiles, d’amoindrir les capacités de chimiotactisme et de phagocytose des granulocytes, ainsi que la mobilité des macrophages. La diminution de la sécrétion d’anticorps perturbe la fonction immunitaire. La normothermie assure une nette baisse du risque de complications infectieuses. Elle peut être obtenue par de l’air chaud pulsé, des tapis chauffants, des lampes infrarouges ou des couvertures. Il est également possible de réchauffer les solutés de perfusion. Cependant, ils se refroidissent rapidement lors de leur passage dans la tubulure. A contrario, mieux vaut éviter les surfaces froides, les ouvertures larges et l’humidité.

La glycémie est à contrôler en phases préopératoire et postopératoire

Les mécanismes entre l’infection et l’hyperglycémie ne sont pas clairement démontrés. Toutefois, une augmentation significative du taux d’infections est constatée chez les patients diabétiques mal équilibrés ou ceux en hyperglycémie postopératoire. Les états d’hyperglycémie en phases préopératoire et postopératoire sont systématiquement recherchés. Si le taux est supérieur à 2 g/l, une insulinothérapie substitutive est mise en place.

En dehors des mesures sanitaires, d’asepsie et d’antibioprophylaxie, le maintien d’une bonne oxygénation et perfusion, d’un taux normal de glycémie et d’une température corporelle normale est essentiel pour minimiser les risques de complications infectieuses lors d’intervention chirurgicale.

  • (1) E.P. Dellinger, Am. J. Surg., 2005, vol. 190, n° 1, pp. 16-17.

CONFÉRENCIER

Pierre Meheust, consultant en chirurgie et neurologie, praticien à Vertou (Loire-Atlantique).

Article rédigé d’après la conférence « Prévention de l’infection préopératoire et postopératoire par des moyens autres que l’usage des antibiotiques », présentée au congrès de l’Afvac 2006, organisé à Bordeaux.

Un risque d’infection bien réel

L’infection est un risque permanent en chirurgie. Des bactéries pathogènes sont retrouvées dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture. Ce constat est valable quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l’environnement (locaux, matériel, etc). Ces bactéries, même peu nombreuses, peuvent proliférer. La plaie opératoire est un milieu favorable à leur développement (hématome, ischémie, modification du potentiel d’oxydoréduction, etc.) et l’acte chirurgical induit des anomalies des défenses immunitaires.

G. O.

VOIR AUSSI

• G. Outters : « Une aseptie rigoureuse est exigée contre les bactéries », La Semaine Vétérinaire, 2007, n° 1261, page 44.

• P. Tartera : « Infection nosocomiale : la responsabilité des professionnels de santé ne se présume pas », Le Point Vétérinaire, 2005, vol. 36, n° 255, page 75.

Ce qu’il faut retenir

Le contrôle de ces paramètres est essentiel pour la bonne gestion de l'anesthésie, mais également pour la prévention de l'infection du site opératoire.

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