Les nouveaux implants aident la cicatrisation osseuse

Les apports de l’échographie, du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans une discipline orthopédique traditionnellement réservée à la radiographie ont fait l’objet de nombreuses présentations à l’occasion du 13^e congrès de l’European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology (Esvot)⁽¹⁾. Martin Kramer, de l’université de Giessen (Allemagne), a ainsi insisté sur l’intérêt de l’échographie musculotendineuse dans le diagnostic et la caractérisation des lésions du tendon du biceps (tendinites), de la corde du jarret (ruptures partielles, suivi de la cicatrisation) ou du long extenseur commun des doigts (déchirures, luxations). L’échographie peut également être utilisée pour évaluer des lésions musculaires comme les déchirures, les abcès et les fistules, pour identifier des corps étrangers, des contractures, des tumeurs ou des lipomes. Le Doppler permet d’estimer l’étendue et la vascularisation des tumeurs.

Patrick Gavin, de l’université de Pullman (Etats-Unis), a montré, pour sa part, l’apport de l’IRM dans le cadre des maladies musculotendineuses et de l’exploration des affections du genou. Le praticien s’appuie traditionnellement sur la radiographie dans le diagnostic des maladies osseuses. L’absence de lésion radiovisible l’oriente alors vers une atteinte musculotendineuse. Cela s’accompagne généralement de l’instauration d’un traitement non spécifique dont l’issue est souvent décevante. Le développement de l’échographie permet d’améliorer l’imagerie des tissus mous, mais l’IRM apporte un champ de visualisation plus large, ainsi qu’une meilleure caractérisation de la nature et de la localisation des lésions. En outre, l’expérience de l’opérateur constitue alors un facteur de moindre importance. Un examen IRM classique requiert la réalisation de séries d’images en différents plans de coupe. L’image obtenue par une IRM repose sur la façon dont les protons de l’organisme répondent à l’application d’un champ magnétique sur la région à explorer. Selon la façon dont le champ magnétique est appliqué et dont le signal émis par les protons est recueilli, les tissus et les lésions n’ont pas le même aspect : il s’agit de séquences en différentes “pondérations”. Les deux pondérations de base, nommées T1 et T2, permettent, par comparaison, de préciser la nature des anomalies observées.

Les résultats d’une étude sur soixante IRM de genou sont révélés

Des images peuvent être obtenues après l’injection d’un produit de contraste. Un examen complet peut désormais être réalisé en une heure, de l’induction au réveil anesthésique. Les lésions des tissus mous incluent souvent une certaine proportion d’hémorragie et d’hématome. L’évolution de l’aspect de l’IRM avec le temps (différentes étapes de la dégradation de l’hémoglobine) est désormais bien caractérisée. Les ruptures complètes ou partielles du collagène des tendons/ligaments ou la formation d’un collagène anormal en réponse à des microtraumatismes répétés peuvent être visualisés à l’IRM, en particulier au niveau de l’épaule, du genou et du tendon d’Achille.

Dans le cadre d’un examen du genou (^{voir photos 1}) consécutif à la suspicion d’une lésion du ligament croisé cranial, l’évaluation porte sur les tissus mous environnants, sur l’intégrité du ligament croisé cranial ou caudal, des ménisques, des ligaments collatéraux, du cartilage articulaire, ainsi que sur la présence d’un épanchement de synovie, d’une synovite, d’un œdème ou d’une contusion osseuse.

Lors d’une étude rétrospective portant sur soixante IRM du genou prescrites à la suite de la suspicion d’une rupture du ligament croisé cranial, 20 % ne montraient aucune anomalie, 10 % mettaient en évidence des signes d’arthrose sans atteinte des ligaments croisés, et seulement 40 % révélaient des lésions des ligaments croisés, éventuellement associées à des lésions méniscales. Dans environ 30 % des cas, l’IRM a permis de détecter une autre affection à l’origine de la boiterie. Il s’agissait alors de tumeurs musculaires, nerveuses, d’ostéochondrose, d’une rupture du long extenseur commun des doigts, d’une contusion osseuse, d’une malformation vasculaire, ou encore d’une déchirure musculaire.

Les lésions lombo-sacrées sans signes cliniques semblent parfois sévères à l’IRM

Les informations acquises grâce à l’IRM et au scanner dans le cadre des affections neurologiques peuvent être comparées (^{voir photos 2} et ³). Pour les affections de l’encéphale, le scanner se fonde sur la rupture de la barrière hémato-méningée, qui permet la diffusion du produit de contraste et, par conséquent, la visualisation de la lésion. Or certaines lésions, notamment à un stade débutant, ne s’accompagnent pas de rupture de cette barrière. En revanche, l’IRM dépend moins des images obtenues après l’injection de produit de contraste, et permet ainsi la visualisation d’un plus grand nombre d’affections. La résonance magnétique est le reflet des modifications de la composition chimique des tissus, altérée dans la plupart des conditions pathologiques. Ainsi, certaines affections comme les accidents vasculaires cérébraux et les hernies discales de noyau pulpeux liquéfié à haute vélocité et sans effet compressif rémanent, qui étaient considérées comme particulièrement rares, sont maintenant aisément diagnostiquées.

L’IRM a été utilisée par Patrick Gavin pour évaluer la sténose lombo-sacrée durant les dix dernières années. L’expérience est particulièrement convaincante. Le clinicien doit cependant garder à l’esprit que les lésions lombo-sacrées semblent parfois sévères à l’IRM, alors qu’elles ne sont associées à aucun signe clinique : le large diamètre du canal médullaire peut permettre le passage sans compression clinique des nerfs de la queue de cheval, malgré la présence, sur les images, d’une hernie qui semble volumineuse. Le diagnostic doit donc reposer sur des images convaincantes, associées à des signes cliniques évocateurs.

La réalisation systématique de vues en flexion lombosacrée, l’animal étant placé sur le ventre, permet d’expliquer certaines lésions sévères observées sur les vues classiques en extension avec l’animal placé sur le dos, qui n’étaient pas corroborées lors de la chirurgie. Le positionnement de l’animal pour l’opération s’effectue effectivement en hyperflexion, avec les membres postérieurs repoussés vers l’avant, ce qui peut minimiser une hernie protrusive visualisée en hyperextension. L’IRM permet ainsi de mettre en évidence la nature dynamique de la lésion. En outre, le foramen intervertébral est systématiquement examiné avec insistance, une protrusion discale ou des proliférations osseuses de type spondylose étant fréquemment responsables d’une sténose foraminale, ce qui nécessite parfois une approche chirurgicale différente.

Les LCP combinent les dernières avancées en matière d’implants orthopédiques

Kenneth Johnson, de l’université de Columbus (Etats-Unis), a présenté les nouveaux principes de réparation des fractures, en abordant les apports des nouveaux implants conçus pour optimiser la stabilité des constructions et préserver la vascularisation du foyer fracturaire.

Les principes conventionnels de stabilisation des fractures par plaques et vis reposent sur la génération de forces de frottement entre la plaque et l’os par l’application de la plaque contre la corticale osseuse lors du serrage des vis. Les plaques de compression dynamique (DCP) apportent une stabilisation additionnelle par la mise en jeu d’une force de compression entre les fragments osseux (cas des fractures transverses ou obliques courtes).

L’utilisation des plaques osseuses classiques nécessite un contourage le plus précis possible. Il procure ainsi une surface de contact maximale entre l’os et la plaque, et limite la perte de réduction lorsque les vis sont serrées. Le contact entre la plaque et l’os entraîne cependant un défaut de vascularisation périostée et une raréfaction osseuse sous la plaque. Prenant en compte ces observations, des plaques à contact limité (limited contact plates ou LCP) ont été conçues pour permettre un contourage plus facile de la plaque et limiter l’interruption de la vascularisation périostée. Elles présentent des encoches entre les trous destinés aux vis sur la face de contact avec l’os (^{voir photo 4}).

La fracture réduite et stabilisée par un implant peut résister à des forces importantes, mais la stabilité décroît avec le temps. En cas de descellement précoce des vis, une perte de la réduction et une non-union sont possibles. Heureusement, dans la plupart des cas, la consolidation osseuse a lieu avant la perte de stabilité. Afin d’augmenter l’ancrage des implants, des plaques à vis verrouillées (locking plates) ont été conçues. Les têtes de vis viennent se verrouiller dans les trous de la plaque, à l’aide d’un pas de vis adapté. Les vis doivent être positionnées selon un axe fixe prévu par avance, le plus souvent perpendiculaire à l’axe de la plaque. La construction se comporte alors comme un fixateur interne, sans qu’un contact intime entre l’os et la plaque soit nécessaire.

Des plaques hybrides, appelées locking compression plates, présentent des trous mixtes (combi holes), avec un locus pour tête de vis verrouillée, et un locus permettant d’appliquer une compression interfragmentaire. Les dernières technologies de plaques incluent ces trois principes : compression, vis verrouillées et contact limité (^{voir photo 5})

• (1) Les proceedings des conférences (en anglais) sont accessibles sur www.esvot.org.